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高砂にこにこポイント制度参加申込


申し込み内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
入力必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

・日付項目(和暦入力)については、元号を選択後、年は半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。

高砂市長様

高砂にこにこポイント制度に参加したいので、高砂にこにこポイント制度事業実施要綱第4条第1項の規定に基づき、以下のとおり申し込みます。

申請日
入力必須
お名前
入力必須
姓と名の間には空白を入力してください。
お名前(ふりがな)
入力必須
姓と名の間には空白を入力してください。
性別
入力必須
生年月日
入力必須
 
郵便番号
入力必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
入力必須
○○県△△市1−1−1のように、全角で入力してください。
電話番号
入力必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
勤務先等 高砂市外に居住する方のみ、入力が必要です。
高砂市内の勤務先又は参加したポイント対象事業(イベント名、利用施設名等)を記入してください。

30文字以下で入力してください。