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長寿健康診査・長寿歯科健康診査 受診券 再発行申込み


申し込み内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

・日付項目(和暦入力)については、元号を選択後、年は半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。


【再発行お申込みの前に】
西宮市の兵庫県後期高齢者医療広域連合の被保険者ですか?
お持ちの健康保険被保険者証でご確認ください。

※長寿歯科健康診査は令和3年4月1日時点で75歳または80歳の人(昭和20年4月2日〜昭和21年4月1日または昭和15年4月2日〜昭和16年4月1日の期間にお生まれの人)が対象です。

【受診券の再発行について】
この入力フォーム、もしくは高齢者医療保険課に電話で再発行のお申込みをすることができます。手数料はかかりません。※通信料はかかります。

受診券は高齢者医療保険課に登録されているご住所に郵送されます。
再発行のお申込みの受付から受診券がお手元に届くまで、10日ほどかかりますので、日にちに余裕をもってお申込みください。

【実施期間】
当該年度の3月31日まで実施しております。
1月〜3月は健(検)診機関が大変込み合いますので、お早めに受診されることをお勧めします。

※受診券の利用は、1年度(4月から3月)に1回限りです。
※再発行受付後は、送付済みの受診券が無効になります。新しく発行される受診券をご使用ください。

■■■ご注意■■■
この入力フォームは、長寿健康診査・長寿歯科健康診査受診券再発行以外にはご利用いただけません。


申請日
必須
お名前
必須
姓と名の間には空白を入力してください。
お名前(ふりがな)
必須
姓と名の間には空白を入力してください。
性別
必須
性別
生年月日
必須
 
郵便番号
必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
必須
○○県△△市1−1−1のように、全角で入力してください。
電話番号
必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
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システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたはスマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
スマートフォン用
スマートフォン確認用
※パソコンとスマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
被保険者番号

「0」か「1」から始まる8桁の番号をご記入ください


長寿健康診査受診券 再発行 
必須
長寿健康診査受診券 再発行 


長寿歯科健康診査受診券 再発行
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お問い合わせ

西宮市高齢者医療保険課
管理チーム
電話 0798−35−3994