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【中央公民館 視聴覚機材・教材利用申込みフォーム】公民館講座受講申込み


申し込み内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

・日付項目(西暦入力)については、年は西暦4桁を半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。


お申込みありがとうございます。
以下の項目を入力してください。

※本お申込みは、送信後、後日担当者から申請内容について確認のご連絡をさせていただきます。

<個人情報の取扱いについて>
 この申込みフォームから申請していただく個人情報については、伊丹市個人情報保護条例の規定を遵守し、適正かつ公正に取り扱います。

 申請いただいた個人情報は、公民館の視聴覚機材・教材利用申請のみに利用し、法令等に基づく場合を除き、その他の目的に利用・提供することはありません。


団体・法人名
団体・法人名(ふりがな) 全角ひらがなで入力してください。
お名前
必須
姓と名の間には空白を入力してください。
お名前(ふりがな)
必須
姓と名の間には空白を入力してください。
郵便番号
必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
必須
○○県△△市1−1−1のように、全角で入力してください。
電話番号
必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
FAX 012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
必須
システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
携帯電話・
スマートフォン用
携帯電話・
スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
機材のご利用について
必須

16ミリ映写機をご利用の場合は、希望するを選択してください。
希望する場合、お引き取りの際に使用方法をレクチャーさせていただきます。
火〜日曜の午前9時〜午後5時半でお願いします。

機材のご利用について


機材の選択
必須 入力不要
機材の選択

教材のご利用について
必須

教材をご利用になる場合は、希望するを選択してください。
※教材の申込みは、5作品が上限となります。

教材のご利用について


<ご希望の教材1>教材の作品番号
必須 入力不要

作品番号を入力してください。


<ご希望の教材1>教材の題名
必須 入力不要

題名を入力してください。


<ご希望の教材2>教材の作品番号
入力不要

作品番号を入力してください。


<ご希望の教材2>教材の題名
入力不要

題名を入力してください。


<ご希望の教材3>教材の作品番号
入力不要

作品番号を入力してください。


<ご希望の教材3>教材の題名
入力不要

題名を入力してください。


<ご希望の教材4>教材の作品番号
入力不要

作品番号を入力してください。


<ご希望の教材4>教材の題名
入力不要

題名を入力してください。


<ご希望の教材5>教材の作品番号
入力不要

作品番号を入力してください。


<ご希望の教材5>教材の題名
入力不要

題名を入力してください。


使用期間について
必須

使用期間を入力してください。
※使用期間は、最大一週間までです。
※お引き取りは、火〜日曜の午前9時〜午後5時半でお願いします。

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質問など

何かありましたら、ご記入下さい。


 

お問い合わせ

伊丹市中央公民館
TEL:072-784-8000