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阪神北ブロック 青少年サポートセミナー 受講申込≪第16期こころ豊かな人づくり500人委員育成事業≫


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阪神北ブロック 青少年サポートセミナー 受講申込≪第16期こころ豊かな人づくり500人委員育成事業≫

※収集した個人情報については、本事業及び青少年本部からのお知らせ等に限り使用し、目的外利用を行いません。

※活動中の写真を、青少年本部ホームページ・フェイスブック・印刷物に掲載することがあります。写真の掲載を希望しない場合は、備考欄にその旨ご記入ください。


申請日
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お名前
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お名前(ふりがな)
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生年月日
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メールアドレス
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確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
携帯電話・
スマートフォン用
携帯電話・
スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
性別
必須
性別



郵便番号
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例:665-8567


住所
必須

例:兵庫県宝塚市旭町2-4-15


固定電話
必須

固定電話がない場合は、「なし」とご記入ください。
例:000-000-0000


携帯電話
必須

携帯電話がない場合は、「なし」とご記入ください。
例:000-0000-0000


FAX
必須

FAXがない場合は、「なし」とご記入ください。
例:000-000-0000


希望する連絡方法
必須
希望する連絡方法



「その他」を選択された場合にご記入ください。


職業
必須
職業













「その他」を選択された場合にご記入ください。


青少年育成活動及び地域(団体)活動への参加状況

※加入の有無、所属団体名、活動開始年月日又は活動年数、その団体の簡単な活動の内容を記入してください。小規模なサークルなどでもご記入ください。


開校式の出欠(8/26神戸)

※変更あれば追ってお知らせください。

開校式の出欠(8/26神戸)


オリエンテーションの出欠(9/6阪神北ブロック)

※変更あれば追ってお知らせください。

オリエンテーションの出欠(9/6阪神北ブロック)


参加の難しい曜日、時間帯等

※開催の参考にしますので、参加が難しい日程があればご記入ください。
例:「土曜日終日」、「火・水の18時以降」、「月末の平日」等


備考

※特に伝えたい事項、本講座に対する要望等があればご記入ください。