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申請フォーム【高齢者インフルエンザの市外予防接種】


申請内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容確認」ボタンを押してください。
必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申請一時保存確認」ボタンを押してください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

・日付項目(和暦入力)については、元号を選択後、年は半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。


【申請の前に】
■■■ご注意■■■
・この申請フォームは、施設・医療機関関係者の方が西宮市に住民登録がある入所者・入院中の方の市外(西宮市以外の市町村)接種の事前申請手続きを行うためのものです。
・接種後の申請は受け付けることができませんのでご注意ください。
・被接種者の人数が複数名となる場合は、2人目以降は任意の様式(Word・Excelなど)にて被接種者の氏名、ふりがな、性別、生年月日、住所、減免対象・60歳〜65歳未満(該当者のみ)を記載のうえ、こちらの申請フォームに添付し、ご提出ください。
・受付から交付まで郵送期間含め10日程度かかりますので、ご了承のうえご申請ください。


確認事項1
必須

申請者は施設・医療機関等関係者の方ですか。

確認事項1

確認事項2
必須

以下の被接種者から、予防接種を受けること及び予防接種実施依頼書等の交付を申請することに関して同意を得ていますか(対象者の意思確認が困難な場合は、親族またはかかりつけ医の協力により対象者本人の意思確認をしていますか)。また、西宮市民が市外で接種する場合の制度について、被接種者または親族に十分な説明を行っていますか。

確認事項2

施設名または医療機関名
必須

被接種者が滞在している施設または医療機関等を入力してください。

64文字以下で入力してください。

施設長名または院長名
必須

被接種者が滞在している施設または医療機関等の代表者名を入力してください。
姓と名の間には空白を入力してください。

64文字以下で入力してください。

施設・医療機関<所在地>
必須

被接種者が滞在している施設または医療機関等の所在地を入力してください。
○○県△△市1−1−1のように、全角で入力してください。


施設・医療機関<電話番号>
必須

被接種者が滞在している施設または医療機関等の電話番号を入力してください。
01234567890のように、半角の数字で入力してください。確認事項があった場合、ご連絡させていだきます。連絡のつきやすい電話番号をご入力ください。


施設・医療機関<担当者名>
必須

この申請に関して確認事項があった場合、ご対応していただける方のお名前を入力してください。


被接種者氏名
必須

姓と名の間には空白を入力してください。


被接種者氏名(ふりがな)
必須

姓と名の間には空白を入力してください。


被接種者・性別
必須
被接種者・性別


被接種者・生年月日
必須

半角数字で入力してください

 
被接種者・郵便番号(住民登録地)
必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。

被接種者・住所(住民登録地)
必須
○○県△△市1−1−1のように、全角で入力してください。

予防接種を行う医療機関名
必須

予防接種を行う接種医が所属する医療機関名を入力ください。


予防接種を行う医療機関・所在地
必須

予防接種を行う接種医が所属する医療機関所在地を入力ください。○○県△△市1−1−1のように、全角で入力してください。


予防接種を行う医療機関・電話番号
必須

予防接種を行う接種医が所属する医療機関の電話番号を入力ください。01234567890のように、半角の数字で入力してください。


申請理由
必須
申請理由

「その他」を選択された場合にご記入ください。


減免対象者の場合(※該当者のみ)
減免対象者の場合(※該当者のみ)


被接種者が60歳〜65歳未満の場合(※該当者のみ)
被接種者が60歳〜65歳未満の場合(※該当者のみ)

被接種者の人数が複数名となる場合は、2人目以降は右記参照から添付してください。

被接種者の人数が複数名となる場合は、2人目以降は任意の様式(Word・Excelなど)にて被接種者の氏名・ふりがな・性別・生年月日・住所(住民登録地)・対象区分(該当者のみ)を記載のうえ、添付し、ご提出ください。

登録できるファイルのサイズは、10(MB)までです。

登録できるファイルの種類は、
Microsoft Word文書(doc,docx),Microsoft Excel文書(xls,xlt,xlsx,xlsm),Microsoft PowerPoint文書(ppt,pptx),Adobe PDF文書(pdf),テキスト文書(txt,csv),リッチテキスト文書(rtf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png),圧縮ファイル(zip),Microsoft Excel文書 2003形式(xls),Microsoft Word文書 2003形式(doc)
です。



 

お問い合わせ

西宮市保健所保健予防課
予防接種チーム
TEL 0798-35-3308
FAX 0798-33-1174