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申し込み内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。


以下の申込みフォームに必要事項をご入力ください。

お申込み後、本市指定の金融機関でご利用いただける納付書、またはゆうちょ銀行でご利用いただける
払込取扱票をご自宅に送付いたしますので、そちらを使ってお振込みください。


申請日
必須
お名前
必須
姓と名の間には空白を入力してください。
お名前(ふりがな) 姓と名の間には空白を入力してください。
郵便番号
必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
必須
○○県△△市1−1−1のように、全角で入力してください。
電話番号
必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
必須
システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたはスマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
スマートフォン用
スマートフォン確認用
※パソコンとスマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
寄附金額
必須

寄附金額をご入力ください。


入金方法
必須

寄附金の入金方法について、選択してください。

入金方法


氏名等の公表可否
必須

氏名等の公表の可否について、選択してください。
寄附者の氏名と金額を、ホームページ等に掲載させていただく場合があります。

氏名等の公表可否


市へのメッセージ

市へのメッセージがありましたらご入力ください。(ホームページ等で公表させていただく場合があります。)


 

お問い合わせ

西宮市役所政策局政策総括室政策推進課
〒662-8567 西宮市六湛寺町10番3号
電話:0798-35-3666