• 申し込み内容入力
  • 申し込み内容確認
  • 申し込み完了

文字の大きさ 大きく 標準 小さく  色 標準 黒色 青色 黄色

映画上映会 マダム・イン・ニューヨーク (3/2)お申込みフォーム


申し込み内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。


★日  時 3月2日(土)10:00〜12:30
★場  所 神戸クリスタルタワー7階 セミナー室
★定  員 40名 
※定員に達し、参加いただけない場合のみご連絡します。
★対  象 兵庫県在住・在勤・在学の方
★一時保育 要予約、無料。定員9名(1歳6カ月から就学前まで)
※一時保育受付 2月25日(月)まで。
※事業の性質上、1歳6か月までのお子様の同伴はご遠慮ください。

インターネット上でのお申し込みは、3月1日(金)17:00です。
当日お申し込みの場合は、お電話にて承ります。ご了承ください。

参考URL: http://www.hyogo-even.jp/


お名前
必須
姓と名の間には空白を入力してください。
お名前(ふりがな)
必須
姓と名の間には空白を入力してください。
年齢(リストから選択してください)
必須

住所地
必須

市名、町名を入力ください。(神戸市の方は区名まで)


電話番号(例:078-360-8550)
必須

日中、連絡がつく電話番号をご記入下さい。
市外局番−市内局番−番号等、区切りにハイフォンを記入して下さい。

30文字以下で入力してください。

一時保育希望
必須

一時保育児には定員がございます。申込締切後、一時保育可否をご連絡します。

一時保育希望


お子さま(1人目)のお名前
必須 入力不要

一時保育ご希望のお子さまのお名前をひらがなでご記入ください。

50文字以下で入力してください。

お子さま(1人目)の性別
必須 入力不要

一時保育ご希望のお子さまの性別にチェックして下さい。

お子さま(1人目)の性別


お子さま(1人目)の年齢(○歳○カ月)
必須 入力不要

一時保育ご希望のお子さまの年齢を○歳○カ月とご記入ください。


お子さま(2人目)のお名前

一時保育ご希望のお子さまのお名前をひらがなでご記入ください。

50文字以下で入力してください。

お子さま(2人目)の性別

一時保育ご希望のお子さまの性別にチェックして下さい。

お子さま(2人目)の性別


お子さま(2人目)の年齢(○歳○カ月)

一時保育ご希望のお子さまの年齢を○歳○カ月とご記入ください。

15文字以下で入力してください。

 

お問い合わせ

兵庫県立男女共同参画センター・イーブン
〒650-0044 神戸市中央区東川崎町1−1−3 神戸クリスタルタワー7階
tel 078−360−8550 fax 078−360−8558