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映画上映会　マダム・イン・ニューヨーク　（3/2）お申込みフォーム


申し込み内容の入力

操作方法のご説明

　下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
必須マークがある項目は、必ず入力してください。

　また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

　途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。
　ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。


★日　　時　３月２日（土）１０：００〜１２：３０
★場　　所　神戸クリスタルタワー７階　セミナー室
★定　　員　４０名　
※定員に達し、参加いただけない場合のみご連絡します。
★対　　象　兵庫県在住・在勤・在学の方
★一時保育　要予約、無料。定員９名（１歳６カ月から就学前まで）
※一時保育受付　２月２５日（月）まで。
※事業の性質上、１歳６か月までのお子様の同伴はご遠慮ください。

インターネット上でのお申し込みは、３月１日（金）１７:００です。
当日お申し込みの場合は、お電話にて承ります。ご了承ください。

参考URL： http://www.hyogo-even.jp/


お名前
必須 		姓と名の間には空白を入力してください。
お名前(ふりがな)
必須 		姓と名の間には空白を入力してください。
年齢(リストから選択してください)
必須
住所地
必須

市名、町名を入力ください。（神戸市の方は区名まで）
電話番号(例：078-360-8550)
必須

日中、連絡がつく電話番号をご記入下さい。
市外局番−市内局番−番号等、区切りにハイフォンを記入して下さい。

30文字以下で入力してください。
一時保育希望
必須

一時保育児には定員がございます。申込締切後、一時保育可否をご連絡します。

一時保育希望


お子さま（１人目）のお名前
必須 入力不要

一時保育ご希望のお子さまのお名前をひらがなでご記入ください。

50文字以下で入力してください。
お子さま（１人目）の性別
必須 入力不要

一時保育ご希望のお子さまの性別にチェックして下さい。

お子さま（１人目）の性別


お子さま（１人目）の年齢（○歳○カ月）
必須 入力不要

一時保育ご希望のお子さまの年齢を○歳○カ月とご記入ください。
お子さま（２人目）のお名前

一時保育ご希望のお子さまのお名前をひらがなでご記入ください。

50文字以下で入力してください。
お子さま（２人目）の性別

一時保育ご希望のお子さまの性別にチェックして下さい。

お子さま（２人目）の性別


お子さま（２人目）の年齢（○歳○カ月）

一時保育ご希望のお子さまの年齢を○歳○カ月とご記入ください。

15文字以下で入力してください。
 

お問い合わせ

兵庫県立男女共同参画センター・イーブン
〒650-0044 神戸市中央区東川崎町１−１−３ 神戸クリスタルタワー７階
tel　０７８−３６０−８５５０　fax　０７８−３６０−８５５８