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【フォローアップ研修に参加されない方用】活動に関するアンケート


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必須マークがある項目は、必ず入力してください。

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　ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。


「ひょうご防災リーダー」の方向け、活動に関するアンケート様式です。

防災リーダーとして、活動に関する状況等について回答をお願いします。


申請日
必須
団体・法人名
団体・法人名(ふりがな) 全角ひらがなで入力してください。
お名前
必須 		姓と名の間には空白を入力してください。
お名前(ふりがな)
必須 		姓と名の間には空白を入力してください。
性別
性別
郵便番号 012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所 ○○県△△市１−１−１のように、全角で入力してください。
電話番号 012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
FAX 012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
携帯電話 012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたはスマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
スマートフォン用
スマートフォン確認用
※パソコンとスマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
リーダー講座修了年度
市町への個人情報提供について
必須

同意頂ける場合は、防災リーダーの情報(氏名・住所)を県民局および市町防災部局へ提供します。
（案内の裏面をご確認ください）

市町への個人情報提供について

今後の県からの情報提供希望

今後、フォローアップ研修等、県からの案内を希望しますか？

今後の県からの情報提供希望

アンケートＱ１（以下、アンケートへの協力をお願いします）

防災リーダーとして活動または活動しようとした場合に、課題と感じることはありますか？（複数回答可）

アンケートＱ１（以下、アンケートへの協力をお願いします）



「その他」を選択された場合にご記入ください。


アンケートＱ２

今後、研修を受ける場合、どのような内容を希望しますか？（複数回答可）

アンケートＱ２




「その他」を選択された場合にご記入ください。


アンケートＱ３

Q2で希望がある場合、開催場所（方法）の希望はありますか（最も希望するもの）？


「その他」を選択された場合にご記入ください。

アンケートＱ４

Q2で希望がある場合、日数等の希望はありますか？（最も希望するもの）県では、広域防災センター敷地内に宿泊施設整備を計画しています。


「その他」を選択された場合にご記入ください。

アンケートＱ５

その他、ご意見などあればお書きください。

1000文字以下で入力してください。
 

お問い合わせ

兵庫県広域防災センター
TEL:0794-87-2928