【ファミサポ依頼会員用】 活動事前連絡(活動予約)申し込みフォーム

申し込み内容の入力


操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
入力必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。

事前打合せ済みの提供会員に引き受けて頂いた活動を入力してください。
2か月分の予約ができます。

なお、「提供会員を紹介してほしい」「依頼会員登録説明会の参加申込み」などの問い合わせは、電話で0798-39-1534まで、問い合わせください。
お名前
入力必須
姓と名の間には空白を入力してください。
住所
入力必須
○○県△△市1-1-1のように、全角で入力してください。
電話番号
入力必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
申請年
入力必須

申請月
入力必須
プルダウンから選択してください。


申請日
入力必須
プルダウンから選択してください。


あなたの会員番号
入力必須

あなたの地区番号












依頼する子供の名前
入力必須

提供会員の会員番号
入力必須

提供会員の地区番号












提供会員名
入力必須

活動日時・内容(2,000字まで)
自由形式で入力されたい方は、こちらに入力してください。

(記入例)2019年4月1日(月)13:00~18:00母の通院の為、提供会員宅での預かり
活動日時(2,000字まで)
活動内容を以下の選択式で入力されたい方は、こちらに活動日時の入力をお願いします。


活動内容
活動内容を選択式で入力されたい方は、こちらをご利用ください。


























「その他」を選択された場合にご記入ください。