「かわにしさん」エントリー受付フォーム

申請内容の入力


操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容確認」ボタンを押してください。
入力必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申請一時保存確認」ボタンを押してください。

・日付項目(西暦入力)については、年は西暦4桁を半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。

ご当地愛フェイスブック「かわにしさん」に登録を希望される方は、下記の項目に入力の上、申請をお願いします。

※「かわにしさん」へ投稿するにはフェイスブックアカウントが必要になります。

※申請後すぐに「エントリー受付完了メール」を自動で返信しますのでご確認ください。
お名前
入力必須
姓と名の間には空白を入力してください。
お名前(ふりがな)
入力必須
姓と名の間には空白を入力してください。
生年月日
入力必須
郵便番号
入力必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
入力必須
○○県△△市1-1-1のように、全角で入力してください。
電話番号
入力必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
携帯電話
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
入力必須
システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用

パソコン確認用


携帯電話・スマートフォン用

携帯電話・スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。