県民モニター応募受付フォーム

申し込み内容の入力

操作方法のご説明 　下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。 マークがある項目は、必ず入力してください。 　また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。 　途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。 ・日付項目（西暦入力）については、年は西暦４桁を半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。

お名前

姓と名の間には空白を入力してください。

お名前(ふりがな)

姓と名の間には空白を入力してください。

性別

男性 女性

生年月日

年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

郵便番号

012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。

住所

○○県△△市１－１－１のように、全角で入力してください。

（県外にお住まいの場合のみ入力）県内の在勤・在学先の名称及び所在地

県外にお住まいの場合は、県内の在勤・在学先の名称と所在地を記入してください。 （例：兵庫株式会社　神戸市中山手通５丁目）

メールアドレス

メールアドレスを記入してください。 ※従来型の携帯電話のメールアドレスは登録できません。

職業選択

職業を選択してください（常勤の本県職員[教員、警察官を含む]や本県議会議員は応募できません。） 会社員 会社経営・役員 自営業 公務員（県職員等を除く） その他の職業 主婦 学生 無職

各種推進員への委嘱・任命

民生・児童協力委員や高齢者交通安全指導員、学校評議員、食の健康運動リーダーなどの各種推進員として県から委嘱や任命を受けていますか。 受けている 受けていない

各種推進員への委嘱・任命（種別等の記入）

民生・児童協力委員や高齢者交通安全指導員、交通安全モニター、学校評議員、食の健康運動リーダーなどの各種推進員として県から委嘱や任命を受けている場合は、その種別（名称）を記入してください。

県民モニター情報源

県民モニターの募集を何で知りましたか。 県ホームページ 県メールマガジン 県広報紙「県民だよりひょうご」 県民モニター募集のチラシ 知人から聞いた 検索サイトで探した その他

メールアドレス（再入力）

最後に送信先の確認のため、メールアドレスをもう一度記入してください。 ※登録通知メールやアンケート通知メール、県立施設無料招待券の送付メールは次のアドレスから送信します。迷惑メールの受信拒否設定をされている方は、同アドレスからのメールを受信できるよう設定してください。(kocho@pref.hyogo.lg.jp(hyogo_monitor@pref.hyogo.lg.jp)

お問い合わせ 部署名：企画県民部 広聴課 電話：078-362-3021 FAX：078-362-4291 Eメール：kocho@pref.hyogo.lg.jp