県民モニター応募受付フォーム
申し込み内容の入力
操作方法のご説明
下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
マークがある項目は、必ず入力してください。
また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。
・日付項目(西暦入力)については、年は西暦4桁を半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。
参考URL:
http://web.pref.hyogo.lg.jp/ac20/monitor.html
お名前
姓と名の間には空白を入力してください。
お名前(ふりがな)
姓と名の間には空白を入力してください。
性別
男性
女性
生年月日
年
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月
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日
郵便番号
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
○○県△△市1-1-1のように、全角で入力してください。
(県外にお住まいの場合のみ入力)県内の在勤・在学先の名称及び所在地
県外にお住まいの場合は、県内の在勤・在学先の名称と所在地を記入してください。
(例:兵庫株式会社 神戸市中山手通5丁目)
メールアドレス
メールアドレスを記入してください。
※従来型の携帯電話のメールアドレスは登録できません。
職業選択
職業を選択してください(常勤の本県職員[教員、警察官を含む]や本県議会議員は応募できません。)
会社員
会社経営・役員
自営業
公務員(県職員等を除く)
その他の職業
主婦
学生
無職
各種推進員への委嘱・任命
民生・児童協力委員や高齢者交通安全指導員、学校評議員、食の健康運動リーダーなどの各種推進員として県から委嘱や任命を受けていますか。
受けている
受けていない
各種推進員への委嘱・任命(種別等の記入)
民生・児童協力委員や高齢者交通安全指導員、交通安全モニター、学校評議員、食の健康運動リーダーなどの各種推進員として県から委嘱や任命を受けている場合は、その種別(名称)を記入してください。
県民モニター情報源
県民モニターの募集を何で知りましたか。
県ホームページ
県メールマガジン
県広報紙「県民だよりひょうご」
県民モニター募集のチラシ
知人から聞いた
検索サイトで探した
その他
メールアドレス(再入力)
最後に送信先の確認のため、メールアドレスをもう一度記入してください。
※登録通知メールやアンケート通知メール、県立施設無料招待券の送付メールは次のアドレスから送信します。迷惑メールの受信拒否設定をされている方は、同アドレスからのメールを受信できるよう設定してください。(kocho@pref.hyogo.lg.jp(hyogo_monitor@pref.hyogo.lg.jp)
お問い合わせ
部署名:企画県民部 広聴課
電話:078-362-3021
FAX:078-362-4291
Eメール:kocho@pref.hyogo.lg.jp