市立伊丹病院 病院見学申込フォーム

申し込み内容の入力


操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
入力必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。

・日付項目(西暦入力)については、年は西暦4桁を半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。

下記より見学申込を受け付けております。
随時見学の場合は、日程調整をし、返信させていただきます。

※ 昼間連絡のつく電話番号をご記入ください。
お名前
入力必須
姓と名の間には空白を入力してください。
お名前(ふりがな)
入力必須
姓と名の間には空白を入力してください。
性別
入力必須


生年月日
入力必須
郵便番号
入力必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
入力必須
○○県△△市1-1-1のように、全角で入力してください。
電話番号
入力必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
携帯電話
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
入力必須
システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用

パソコン確認用


携帯電話・スマートフォン用

携帯電話・スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
最終卒業(見込み)学校
入力必須
最終卒業(見込み)学校名をお書きください。
例)○○大学


新卒・既卒

学年
在学中の方は現在の学年を、既卒の方は卒業年度をご記入ください。



「その他」を選択された場合にご記入ください。
職種
入力必須


「その他」を選択された場合にご記入ください。
臨床研修医向け病院見学会
入力不要

看護職向け病院見学会
入力不要
見学会は原則、木曜日の13時30分からです。
希望日を入力してください。
木曜日のご都合がつかない場合は、平日の見学希望日を入力してください。
インターンシップのお申込みもこちらから入力してください。


見学希望日(第1希望)
入力不要
見学を希望される場合は、こちらに希望日を記載してください。見学は平日のみ受け付けております。
例)7月7日 9:00~17:00


見学希望日(第2希望)
入力不要

見学希望科
見学を希望される診療科などをご記入ください。
臨床研修の見学では、複数の診療科を見学することもできます。
専攻医の見学の場合は、現在の勤務先も記載してください。

例)外科、OPの見学を希望
  臨床研修医と話がしたい 等


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