病児保育事業利用登録申請

申し込み内容の入力


操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
入力必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。

こちらは病児保育事業利用登録電子申請ページです。
申請を行っていただくと、病児・病後児保育を翌日からご利用いただけます。
※病児保育室へ利用日の前日までに予約が必要です。

◇対象児◇
次の全てに該当する児童
*猪名川町に居住する生後6カ月から小学3年生までの児童
*当面症状の急変はないが、病気等の回復に至っていない又は回復期で集団保育が困難な児童
*医師によって入院及び、点滴吸入等の必要性がないと判断された児童 
*保護者の就労・疾病・冠婚葬祭等社会的な理由により家庭での保育が困難 な児童

◇対象となる病気やけが◇
*風邪や下痢など、子どもが日常的にかかる病気
*水ぼうそう等
*ぜんそく等の慢性疾患
*骨折やけがなどの外傷性疾患
※利用を希望する前日にかかりつけ医を受診されていても、病気が急変する可能性が高い場合や新型インフルエンザなどの感染性が高い場合はお預かりできない判断をさせていただくこともあります。
※複数保育のため、相互感染の可能性があります。ご了承ください。


◇実施場所◇
猪名川町病児保育室(医療法人社団衿正会 生駒病院内)
兵庫県川辺郡猪名川町広根字九十九8番地
TEL:072-766-0172


★詳しくはパンフレットまたはホームページをご覧ください。★

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【注意事項】
 ・この申込は、30分でタイムアウトになります。
 ・申込完了後、入力されたアドレスにメールが届きますので、ご確認ください。

 ・携帯電話の迷惑メール対策は、事前に次の2点について設定をお願します。
  1)以下のドメインあるいはアドレスからのメール受信を許可する設定にしてください。
   ・ドメイン指定受信する場合:「@elg-front.jp」「@town.inagawa.lg.jp」
   ・アドレス指定で受信する場合:「auto-hyogo@elg-front.jp」「kodomo@town.inagawa.lg.jp」
  2)URL付きメールの受信を許可する設定にしてください。
申請日
入力必須
お名前
入力必須
姓と名の間には空白を入力してください。
お名前(ふりがな)
入力必須
姓と名の間には空白を入力してください。
住所
入力必須
○○県△△市1-1-1のように、全角で入力してください。
電話番号
入力必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
携帯電話
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
入力必須
システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用

パソコン確認用


携帯電話・スマートフォン用

携帯電話・スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
児童のお名前
入力必須

児童のお名前(ふりがな)
入力必須

児童の性別
入力必須



児童の生年月日
入力必須
(例)平成○年○月○日

平成
児童の年齢
入力必須
(例)○歳○カ月


通園・通学実施等について
入力必須



通園(通学)している施設名
通園(通学)している場合のみ、施設名の名称と電話番号を入力してください。


主治医
入力必須
医療機関名・担当医師・電話番号を入力してください。いない場合は「なし」と入力してください。


家族の状況《父お名前》

家族の状況《父勤務先》
勤務先名と電話番号を入力してください。


家族の状況《母お名前》

家族の状況《母勤務先》
勤務先名と電話番号を入力してください。


家族の状況《兄弟姉妹》
兄弟姉妹の年齢と性別を入力してください。(例:○歳 女)


緊急連絡先
入力必須
(母の携帯・父の職場等)


緊急連絡先電話番号
入力必須

緊急連絡先(2)
入力必須
(母の携帯・父の職場等)


緊急連絡先電話番号(2)
入力必須

アレルギー
入力必須





アレルギー「あり」を選択された方
アレルギーの種類・品目を入力してください。


既往歴
入力必須
該当する症状にチェックしてください。


















































「その他」を選択された場合にご記入ください。

予防接種
入力必須
接種済のものにチェックしてください。(※インフルエンザを受けた方は直近の年齢をその他の欄に入力してください。)
































「その他」を選択された場合にご記入ください。

ひきつけ
入力必須



ひきつけ「あり」を選択された方
《過去○回・最終の発作○年○月頃・けいれん止めの薬・使用方法》をご入力ください。


脱臼
入力必須



ヘルニア
入力必須



過去に大きな病気や怪我をしたことがある
入力必須



過去に大きな病気や怪我をしたことがあるに「あり」を選択された方
詳細を入力してください。


同意欄
入力必須
私は、猪名川町病児保育事業を利用するに当たり、次の内容について同意します。

1 利用の際は、かかりつけ医に受診し、実施施設に利用申込書(様式第2号)及び医師連絡票(様式第3号)を提出すること。また、かかりつけ医に受診した後、利用当日の児童の症状の悪化等により、利用できない場合があること。

2 利用申込時に、既に利用定員を満たしているときは、利用できないこと。

3 実施施設が必要と認めるときは、実施施設の指定する医師の診察又は診断を受けなければならないこと。この場合において、当該診察又は診断に要する費用は、保護者の負担とすること。

4 児童の症状が急変し、保育の継続が困難と判断された場合は、実施施設からの連絡により、利用途中であっても迎えに来ること。

5 児童の症状が急激に悪化した緊急時には、保護者に連絡せずに、医療機関に搬送を行い、受診・治療措置が行われる場合があること。なお、その際発生する医療費等は、保護者が負担すること。

6 児童の保育に当たっては、細心の注意を払い感染防止の徹底に努めるが、やむを得ず実施施設内で児童の相互感染が起こった場合は、当該実施施設は、責任を負わないこと。

7 実施施設から指示された預かり時間は厳守すること。

8 病児保育の利用者負担となる病児保育利用料を確認するため、猪名川町が公的扶助及び住民税に係る資料を閲覧し、情報を得ること。
 
9 登録及び利用申込において猪名川町が知り得た情報は、病児保育事業の範囲内において、実施施設に提供されること。また、必要に応じて医療機関に提供される場合があること。
 
10 感染のおそれ等により、施設が利用できないことが発生した場合には、実施施設の指示に従うこと。






通信欄
病児保育利用時に配慮してほしいことがあれば入力してください。



お問い合わせ

猪名川町 生活部こども課 児童福祉担当
TEL:072-767-7477