受診クーポン券申請フォーム【風しんの追加的対策について(抗体検査・予防接種)】

申請内容の入力


操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容確認」ボタンを押してください。
入力必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申請一時保存確認」ボタンを押してください。

・日付項目(和暦入力)については、元号を選択後、年は半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。

【申請の前に】
■■■ご注意■■■
・この入力フォームは、【風しんの追加的対策について(抗体検査・予防接種)】のクーポン券申請以外にはご利用いただけません。
・昭和37年(1962年)4月2日から昭和54年(1979年)4月1日までの間に生まれた男性が対象です。
・過去に別の機会に風しん抗体検査を行い、HI法16倍以上相当の抗体があることが判明している場合は今回改めて抗体検査を行う必要はありません。
・受付から交付まで郵送期間含め1週間から10日程度かかりますので、ご了承のうえご申請ください。
確認事項
入力必須
昭和37年(1962年)4月2日から昭和54年(1979年)4月1日までの間に生まれた男性が対象です。西宮市がクーポン券を交付できるのは、抗体検査・予防接種を受ける時点で西宮市に住民登録がある人です。受診日において、西宮市に住民登録がありますか。



申請理由
入力必須
(1)昭和47年4月2日~昭和54年4月1日(1972年4月2日~1979年4月1日)生まれの男性については、平成31(2019)年5月以降に市から住民登録地の住所に一斉送付します。それ以外の方は2020年度以降送付します。
(2)紛失等による再発行希望の方
(3)市外(西宮市以外)から西宮市へ転入されてきた方





お名前
入力必須
姓と名の間には空白を入力してください。


お名前(ふりがな)
入力必須
姓と名の間には空白を入力してください。


性別
入力必須


郵便番号
入力必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。

住所
入力必須
○○県△△市1-1-1のように、全角で入力してください。

電話番号
入力必須
01234567890のように、半角の数字で入力してください。確認事項があった場合、ご連絡させていだきます。連絡のつきやすい電話番号をご入力ください。


生年月日
入力必須
半角数字で入力してください

 

メールアドレス
システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用

パソコン確認用


携帯電話・スマートフォン用

携帯電話・スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。

送付先
入力必須



送付先(その他)を選択した方のみ
住民登録地住所以外へ送付希望の方は都道府県からのご住所を入力ください。



お問い合わせ

西宮市保健所保健予防課
予防接種チーム
TEL 0798-35-3308
FAX 0798-33-1174