阪神北ブロック 青少年サポートセミナー 受講申込≪第16期こころ豊かな人づくり500人委員育成事業≫

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阪神北ブロック 青少年サポートセミナー 受講申込≪第16期こころ豊かな人づくり500人委員育成事業≫


※収集した個人情報については、本事業及び青少年本部からのお知らせ等に限り使用し、目的外利用を行いません。

※活動中の写真を、青少年本部ホームページ・フェイスブック・印刷物に掲載することがあります。写真の掲載を希望しない場合は、備考欄にその旨ご記入ください。

申請日
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お名前
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お名前(ふりがな)
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生年月日
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パソコン用

パソコン確認用


携帯電話・スマートフォン用

携帯電話・スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
性別
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郵便番号
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例:665-8567


住所
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例:兵庫県宝塚市旭町2-4-15


固定電話
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固定電話がない場合は、「なし」とご記入ください。
例:000-000-0000


携帯電話
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携帯電話がない場合は、「なし」とご記入ください。
例:000-0000-0000


FAX
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FAXがない場合は、「なし」とご記入ください。
例:000-000-0000


希望する連絡方法
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「その他」を選択された場合にご記入ください。

職業
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「その他」を選択された場合にご記入ください。

青少年育成活動及び地域(団体)活動への参加状況
※加入の有無、所属団体名、活動開始年月日又は活動年数、その団体の簡単な活動の内容を記入してください。小規模なサークルなどでもご記入ください。


開校式の出欠(8/26神戸)
※変更あれば追ってお知らせください。




オリエンテーションの出欠(9/6阪神北ブロック)
※変更あれば追ってお知らせください。




参加の難しい曜日、時間帯等
※開催の参考にしますので、参加が難しい日程があればご記入ください。
例:「土曜日終日」、「火・水の18時以降」、「月末の平日」等


備考
※特に伝えたい事項、本講座に対する要望等があればご記入ください。