■ひきこもり専門相談

申請内容の入力


操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容確認」ボタンを押してください。
入力必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申請一時保存確認」ボタンを押してください。

・日付項目(西暦入力)については、年は西暦4桁を半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。

【注意事項】
※相談内容は『通信欄』に入力してください。
※回答は1週間程度かかることがあります。
※緊急を要する場合や医療行為にあたる相談には応じることが出来ませんのでご了承ください。
※携帯電話からのご利用の場合は、下記アドレスからのメールが受信できるよう設定してください。
 (yorisoi@city.akashi.lg.jp)
申請日
入力必須
お名前
姓と名の間には空白を入力してください。
お名前(ふりがな)
姓と名の間には空白を入力してください。
性別



生年月日
郵便番号
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
○○県△△市1-1-1のように、全角で入力してください。
電話番号
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
携帯電話
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
入力必須
システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用

パソコン確認用


携帯電話・スマートフォン用

携帯電話・スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。