(福祉事業所向け)新型コロナウイルス感染症対策に係るWeb相談受付フォーム

申し込み内容の入力


操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
入力必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。

新型コロナウイルス感染症対策などに関するご相談をお受けし、適切な事業運営の継続に向け、事業所の皆さまと共に対応策を考えていきます。
なお、受け付けましたご相談については、1週間をめどに回答いたします。
問1
入力必須
事業所名を入力してください。


問2
入力必須
担当者氏名を入力してください。


問3
入力必須
電話番号を入力してください。


問4
入力必須
メールアドレスを入力してください。


問5
入力必須
事業所の種類を選択してください。




問6
入力必須 入力不要
サービス種別を選択してください(複数選択)。


















































問7
入力必須 入力不要
サービス種別を選択してください(複数選択)。


















































問8
入力必須
相談内容を選択してください(一つ選択)。










「その他」を選択された場合にご記入ください。

問9
入力必須
相談内容を具体的に入力してください。