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介護保険 要介護・要支援認定に係る資料提供申出書(事業者用)

共通情報

電子申請サービスの常時SSL化対応について

・署名ツールを2018年4月3日に更新しました。更新日以前のツールをご利用されている場合は、『動作環境について』から再度インストールしてださい。

電子申請・届出サービスが正しく表示されない場合の対処方法について
 システムメンテナンス直後などに、サービスが正しく表示されない場合がありますが、閲覧履歴を削除することで当該事象を解決することができるのでお知らせします。

【ご注意ください】携帯アドレスから申請者IDを登録する場合は、受信拒否設定により、確認メールが届かない事があります。
詳細は、「申請者情報登録操作手引書」をご確認ください。

手続情報

概要説明  介護保険被保険者の心身の状況等に応じた介護サービス計画の作成を図り良質な介護サービスを提供することを目的に、被保険者に係る要介護・要支援認定に関する資料を事業者に対し提供するもの。
 なお、要介護認定申請時に情報提供に関する同意を本人に確認しており、その中で「本人の同意がある場合」のみ資料提供を行うものである。
審査基準 (提供対象事業者)
1 本人と居宅介護支援の提供に係る契約を締結している居宅介護支援事業者
2 本人と施設サービスの提供に係る契約を締結している介護保険施設
3 本人と居宅サービスの提供に係る契約を締結している居宅サービス事業者
4 本人と地域密着型サービスの提供に係る契約を締結している地域密着型サービス事業者
法令名 北九州市介護保険要介護・要支援認定に係る情報提供制度運営要綱
申請時に必要な書類 添付書類
1 提供対象事業者であること(当該事業所等の職員を含む)を証する書類と申出総括表
2 郵送をご希望の場合は、返信用封筒(返信先記名、切手張付)
受付窓口 各区役所保健福祉課介護保険担当
ダウンロードファイル 資料提供申出書(事業者用)  [PDF 23KB]
資料提供申出書(事業者用、認定結果のみ)  [PDF 16KB]
情報提供申出総括表  [PDF 33KB]
問合せ先 各区役所保健福祉課介護保険担当
(電話番号)
門司区役所(代表) 093-331-1881(内線472)
小倉北区役所(直通) 093-582-3433
小倉南区役所(代表) 093-951-4111(内線472)
若松区役所(代表) 093-761-5321(内線472)
八幡東区役所(代表) 093-671-0801(内線472)
八幡西区役所(代表) 093-642-1441(内線472)
戸畑区役所(代表) 093-871-1501(内線472)