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介護保険居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書(受領委任払用)

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電子申請サービスの常時SSL化対応について

・署名ツールを2018年4月3日に更新しました。更新日以前のツールをご利用されている場合は、『動作環境について』から再度インストールしてださい。

電子申請・届出サービスが正しく表示されない場合の対処方法について
 システムメンテナンス直後などに、サービスが正しく表示されない場合がありますが、閲覧履歴を削除することで当該事象を解決することができるのでお知らせします。

【ご注意ください】携帯アドレスから申請者IDを登録する場合は、受信拒否設定により、確認メールが届かない事があります。
詳細は、「申請者情報登録操作手引書」をご確認ください。

手続情報

概要説明  在宅の要介護者・要支援者が、手すりの取付けなど厚生労働大臣が定める種類の住宅改修を実際に居住する住宅について行ったときは、市町村が要介護者等の心身の状況や住宅の状況等から必要と認めた場合に限り、居宅介護住宅改修費・介護予防住宅改修費が支給される。
 支給額は、実際の改修費の9割相当額で、支給限度基準額は、同一住宅で20万円までとなっている。
 住宅改修受領委任払い届出事業者に工事を依頼する場合は、利用者負担(1割)を被保険者が施工業者に支払い、残りの9割を市から直接施工業者に支払う「受領委任払い」の制度を利用することができる。
審査基準 <介護保険の対象となる住宅改修>
@手すりの取付け
A段差の解消
B滑りの防止・移動の円滑化等のための床または通路面の材料の変更
C引き戸等への扉の取替え
D洋式便器等への便器の取替え
Eその他@〜Dの住宅改修に付帯して必要な住宅改修

<手続きの流れ>
事前申請(事前届出)⇒確認済通知を被保険者へ送付⇒住宅改修着工・完了⇒事後申請(支給申請)
法令名 介護保険法第45条、第57条
北九州市介護保険住宅改修費受領委任払実施要綱
留意事項など  支給申請方法は「受領委任払い」と「償還払い」の2通りあり、支給申請方法が「償還払い」の場合は、各区役所保健福祉課介護保険担当窓口にある償還払い用の申請書を使用すること。

※償還払い・・・本人が住宅改修費を一旦全額(10割)事業者に支払った後に、区役所介護保険担当に申請し、保険給付分(9割)の払い戻しを受ける方法。
申請時に必要な書類 <事前申請>
・介護保険住宅改修事前届出書
・住宅改修が必要な理由書
・工事費見積書
・住宅改修内容報告書(工事前の写真、完成イメージ図)
・承諾書(借家の場合)
・図面など

<事後申請>
・介護保険居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書
・工事費内訳書
・住宅改修完了報告書(工事後の写真)
・事前申請の確認済通知書(写し可)
・領収証原本または領収証原本の写し
受付窓口 各区役所保健福祉課介護保険担当
ダウンロードファイル 住宅改修様式一式  [PDF 3803KB]
【記入例】住宅改修様式一式  [PDF 4590KB]
問合せ先 各区役所保健福祉課介護保険担当
(電話番号)
門司区役所(代表) 093-331-1881(内線472)
小倉北区役所(直通) 093-582-3433
小倉南区役所(代表) 093-951-4111(内線472)
若松区役所(代表) 093-761-5321(内線472)
八幡東区役所(代表) 093-671-0801(内線472)
八幡西区役所(代表) 093-642-1441(内線472)
戸畑区役所(代表) 093-871-1501(内線472)