家電リサイクル協力店北九州市ホームページ等掲載同意書

申込み内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申込み内容確認」ボタンをクリックしてください。
入力必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申込み一時保存確認」ボタンをクリックしてください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

 家電リサイクル法対象製品のうち義務外品について、家電リサイクル法を遵守し、消費者からの引取り、指定引取場所への運搬(製造事業者等への引渡し)、管理票(家電リサイクル券)の発行等を行う「家電リサイクル協力店」として、北九州市のホームページ等に以下の情報を掲載することに同意します。

参考URL: http://www.city.kitakyushu.lg.jp/kankyou/01100018.html

申請日
入力必須
メールアドレス
入力必須
システムから発信されるメールを受信するために、パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
携帯電話・
スマートフォン用
携帯電話・
スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
区分
入力必須




記入者
入力必須
店舗名
入力必須
所在地
入力必須
電話番号
入力必須
収集運搬料金(エアコン) 任意記入(回答内容を公開することはありません)


収集運搬料金(ブラウン管式テレビ) 任意記入(回答内容を公開することはありません)

収集運搬料金(液晶式・プラズマ式テレビ) 任意記入(回答内容を公開することはありません)

収集運搬料金(冷蔵庫・冷凍庫) 任意記入(回答内容を公開することはありません)

収集運搬料金(洗濯機・衣類乾燥機) 任意記入(回答内容を公開することはありません)