出前講演申込書

申込み内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申込み内容確認」ボタンをクリックしてください。
入力必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申込み一時保存確認」ボタンをクリックしてください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

・日付項目(和暦入力)については、元号を選択後、年は半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。

申請日
入力必須
郵便番号
入力必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
入力必須
電話番号
入力必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
入力必須
システムから発信されるメールを受信するために、パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
携帯電話・
スマートフォン用
携帯電話・
スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
団体名 団体名・グループ名をご記入ください。

代表者氏名
会合の名称
担当者氏名
入力必須
講演会希望日
入力必須
平成 29年10月24日以降の日付を指定してください。
 
講演会希望時刻 記入例:○時○分〜○時○分

講演時間
参加人数
講演テーマ ※テーマ集からお選びください。
テーマ以外でも、希望があれば記入ください。

会場名
会場郵便番号
会場住所
会場電話番号 市外局番から入力してください。

 

お問い合わせ

市民文化スポーツ局広聴課
電話 093-582-2527