生活環境に関する情報の受付

申込み内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申込み内容確認」ボタンをクリックしてください。
入力必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申込み一時保存確認」ボタンをクリックしてください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

市民文化スポーツ局安全・安心相談センターでは、市民のみなさまから道路の破損等の生活環境に関する情報をお受けしています。

あなたから寄せられた情報をもとに現地を確認し、道路等の施設を補修することで北九州市民の生活環境を改善し、住み良い北九州市をつくります。

【ご記入にあたって】

・現地等の確認のため、お問い合わせをさせていただくことがありますので、お名前、電話番号を必ずご記入ください。 

・本ページでご記入いただいたデータは、市民文化スポーツ局安全・安心相談センターが管理し、生活環境改善の目的以外では使用致しません。

・半角カタカナはご使用にならないでください。 


参考URL: http://www.city.kitakyushu.lg.jp/shimin/file_0138.html

申請日
入力必須
お名前
入力必須
お名前(フリガナ)
入力必須
全角カタカナで入力してください。
電話番号
入力必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
現地の住所
入力必須
実際に現地確認をしますので、住所はできるだけ番地までご記入ください。

住所の番地等がご不明の場合は、現場へたどり着けるよう目標をご記入ください。

通報内容
入力必須
道路の破損等、発見した現場状況をご記入ください。

現地の写真等 現地確認の際に参考にしますので、現場の写真等があれば添付してください。

登録できるファイルのサイズは、10(MB)までです。

登録できるファイルの種類は、
画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png)
です。



備考欄 その他、連絡事項があればご記入ください。

 

お問い合わせ

市民文化スポーツ局 安全・安心推進部 安全・安心相談センター
〒803-8501 北九州市小倉北区城内1番1号
電話:093-582-2427 FAX:093-582-3889