平成29年度 北九州市環境首都検定(グループ申込用)

申込み内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申込み内容確認」ボタンをクリックしてください。
入力必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申込み一時保存確認」ボタンをクリックしてください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

<平成29年度 北九州市環境首都検定について>
 【実施日】2017年12月10日(日)
 【時 間】10:00〜
 【会 場】西日本総合展示場 新館1階
      市民センター(丸山、志井、池田、島郷)※モデル実施
 【申込受付期間】10月2日(月)〜11月2日(木)
 【受検票について】12月上旬頃に、受検票・検定当日の案内を郵送します。

◎20人を超えるグループ受検は、複数回に分けて申し込みをお願いします。
◎60人を超えるグループ受検は、問合せ先までご連絡ください。

※このシステムは60分でタイムアウトします。
※申し込み内容確認ボタンを時間を越えてから押下すると入力内容が消えますのでご了承願います。

参考URL: http://www.city.kitakyushu.lg.jp/kankyou/00300154.html

メールアドレス
入力必須
システムから発信されるメールを受信するために、パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
携帯電話・
スマートフォン用
携帯電話・
スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
グループ
グループ名
入力必須
(例1)株式会社○○ 北九州支店
(例2)○○町内会
(例3)○○と仲間たち

※複数回に分けて申込する場合、グループ名を一致させてください。グループ名が異なると、別のグループとして登録されます。

代表者名
入力必須
参加人数
入力必須
半角数字のみ

代表者電話番号
入力必須
連絡が取れる番号(携帯電話可)を入力してください(例:093-541-9300)

代表者郵便番号
入力必須
代表者の住所の郵便番号を入力してください(例:806-8510)

代表者住所1
入力必須
代表者の住所宛に受検票等を発送いたします。
町名まで(例:北九州市小倉北区城内町)

代表者住所2
入力必須
番地まで(例:5−3−1 ※5丁目3番1号)

代表者住所3 アパート・マンション名(例:マンション環境501)

グループのご紹介 グループの紹介内容を入力してください。
(例1)会社の同僚チームです。常日頃から環境に関心を持っています。
(例2)仲良しご近所の親子の3家族です。バーベキューをしたり、ホームパーティーをしたり楽しんでいます。
(例3)毎年家族3人で受検しています。

60文字以下で入力してください。
希望受検会場
入力必須
※今年度は下記4ヵ所の市民センターにて、モデル事業として実施します。人数の制限(先着順30名程度)により市民センターで受検できない場合の会場は、西日本総合展示場となります。その際は、受検票にて会場をお知らせします。

※グループ受検の場合は、全員同一会場となります。


検定申込者情報(代表者も受検される場合は、代表者の分も忘れずに記入してください。)
受検者01
氏名
ふりがな ひらがなのみ

性別
年齢 検定当日時点

受検区分
受検回数
受検者02
氏名
ふりがな ひらがなのみ

性別
年齢 検定当日時点

受検区分
受検回数
受検者03
氏名
ふりがな ひらがなのみ

性別
年齢 検定当日時点

受検区分
受検回数
受検者04
氏名
ふりがな ひらがなのみ

性別
年齢 検定当日時点

受検区分
受検回数
受検者05
氏名
ふりがな ひらがなのみ

性別
年齢 検定当日時点

受検区分
受検回数
受検者06
氏名
ふりがな ひらがなのみ

性別
年齢 検定当日時点

受検区分
受検回数
受検者07
氏名
ふりがな ひらがなのみ

性別
年齢 検定当日時点

受検区分
受検回数
受検者08
氏名
ふりがな ひらがなのみ

性別
年齢 検定当日時点

受検区分
受検回数
受検者09
氏名
ふりがな ひらがなのみ

性別
年齢 検定当日時点

受検区分
受検回数
受検者10
氏名
ふりがな ひらがなのみ

性別
年齢 検定当日時点

受検区分
受検回数
受検者11
氏名
ふりがな ひらがなのみ

性別
年齢 検定当日時点

受検区分
受検回数
受検者12
氏名
ふりがな ひらがなのみ

性別
年齢 検定当日時点

受検区分
受検回数
受検者13
氏名
ふりがな ひらがなのみ

性別
年齢 検定当日時点

受検区分
受検回数
受検者14
氏名
ふりがな ひらがなのみ

性別
年齢 検定当日時点

受検区分
受検回数
受検者15
氏名
ふりがな ひらがなのみ

性別
年齢 検定当日時点

受検区分
受検回数
受検者16
氏名
ふりがな ひらがなのみ

性別
年齢 検定当日時点

受検区分
受検回数
受検者17
氏名
ふりがな ひらがなのみ

性別
年齢 検定当日時点

受検区分
受検回数
受検者18
氏名
ふりがな ひらがなのみ

性別
年齢 検定当日時点

受検区分
受検回数
受検者19
氏名
ふりがな ひらがなのみ

性別
年齢 検定当日時点

受検区分
受検回数
受検者20
氏名
ふりがな ひらがなのみ

性別
年齢 検定当日時点

受検区分
受検回数

 

お問い合わせ

(申込受付事務代行)
叶シ日本リビング新聞社
北九州プロモーションメディア本部内
検定申込係
TEL 093-541-9300

(環境首都検定実施)
北九州市環境局環境学習課
〒803-8501 北九州市小倉北区城内1-1
TEL 093-582-2784 FAX 093-582-2196