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ふるさと納税を活用した市内大学支援の申し込み

申込み内容の入力

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 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申込み内容確認」ボタンをクリックしてください。

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申込み一時保存確認」ボタンをクリックしてください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

・日付項目(和暦入力)については、元号を選択後、年は半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。


今年の参加大学は下記の4大学です。
支援したい大学を1つお選びください。
申し込みいただいた方に、専用の納付書を郵送いたしますので、指定の金融機関で入金をお願いします。
※クレジットカード決済はご利用いただけません。
※北九州市からの返礼品はございません。
※住所は、住民票の住所をご入力下さい。
※住民票の住所と種類の発送先が異なる場合は、申込フォーム最下部の欄にご入力ください。
※個人情報の取り扱いについて
 寄附先の大学に提供させていただくほかは、寄附金の受付、入金に係る確認・連絡等に利用するものであり、それ以外の目的で使用するものではありません。

申請日
必須
お名前
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お名前(フリガナ)
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全角カタカナで入力してください。
性別
性別
生年月日  
郵便番号
必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
必須
電話番号
必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
必須
システムから発信されるメールを受信するために、パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
携帯電話・
スマートフォン用
携帯電話・
スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
寄附金額
必須
寄附したい大学名
必須

下記4大学から1つお選び下さい。

寄附する大学への応援メッセージ

(自由意見)

北九州市への応援メッセージ

(自由意見)

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下記からお選び下さい。



「その他」を選択された場合にご記入ください。
ワンストップ特例申請書の様式配送希望

ワンストップ特例申請書の様式の発送を希望する方は、希望するにチェックして下さい。

ワンストップ特例申請書の様式配送希望

上記住所と書類の発送先が異なる場合は、以下をご記入下さい。
書類の発送先

(記入例)
〒803-8501
 北九州市小倉北区城内1番1号