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ヘルプマーク配布申込受付

申込み内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申込み内容確認」ボタンをクリックしてください。

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申込み一時保存確認」ボタンをクリックしてください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。


北九州市では、下記の対象者にヘルプマークを配布します。
 
受け取りを希望する方は、申し込みが必要です。 このフォームに必要事項のご入力をお願いします。

【対象者】
北九州市にお住まいの方で、聴覚障害、視覚障害、内部障害などを含む身体障害や知的障害、精神障害、発達障害、難病の方、または妊娠初期の方や認知症の方など、外見からは分からなくても援助や配慮を必要としている方

【配布枚数】
お一人につき1個

参考URL: https://www.city.kitakyushu.lg.jp/ho-huku/17600437.html


申請日
必須
お名前
必須
お名前(フリガナ)
必須
全角カタカナで入力してください。
郵便番号
必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
必須
メールアドレス
必須
システムから発信されるメールを受信するために、パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
携帯電話・
スマートフォン用
携帯電話・
スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
年齢
必須
年齢




援助や配慮を必要とする状態
必須
援助や配慮を必要とする状態
















「その他」を選択された場合にご記入ください。
申込者
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※代理人による申し込みの場合は「その他」を選択し、「@代理人の氏名」、「A利用希望者との関係」をご記入ください

申込者


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ヘルプマークを知ったきっかけ
必須
ヘルプマークを知ったきっかけ




「その他」を選択された場合にご記入ください。
 
※1 利用希望者ごとに入力してください。交付は利用者1人あたり1個に限ります。
※2 申込書に記載された個人情報はマークの管理に限り利用するものであり、その他の目的で利用することはありません。ただし、個人が特定されないよう統計的に処理した情報を公表することがあります。
※3 ご入力いただいたメールアドレスは、入力内容に不備があった場合にご連絡するために使用します。

お問い合わせ

保健福祉局障害福祉企画課
〒803−8501
北九州市小倉北区城内1番1号
TEL:093−582−2453
FAX:093ー582−2425