北九州SDGsクラブ 参加登録申込書

申込み内容の入力


操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申込み内容確認」ボタンをクリックしてください。
入力必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申込み一時保存確認」ボタンをクリックしてください。

・日付項目(西暦入力)については、年は西暦4桁を半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。

(仮称)「北九州SDGsクラブ」の参加登録申込書

 (仮称)「北九州SDGsクラブ」の趣旨に賛同し、参加登録を申し込みます。また、この申込書の内容について、暴力団等の反社会的団体の排除のため、関係する行政機関に照会をする場合があることに同意します。
申請日
入力必須
団体・法人名
団体・法人名(フリガナ)
全角カタカナで入力してください。
役職・部署名
役職・部署名(フリガナ)
全角カタカナで入力してください。
お名前
入力必須
お名前(フリガナ)
入力必須
全角カタカナで入力してください。
性別
入力必須


生年月日
入力必須
郵便番号
入力必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
入力必須
電話番号
入力必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
FAX
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
入力必須
システムから発信されるメールを受信するために、パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用

パソコン確認用


携帯電話・スマートフォン用

携帯電話・スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
窓口担当者
代表者以外の窓口担当者を設定する場合はこちらにご記入ください

窓口担当者(フリガナ)
窓口担当者氏名のフリガナをご記入ください

担当者連絡先
窓口担当者の連絡先をご記入ください
(上記電話番号と同じ場合は記入不要)

団体(個人)で取り組んでいる活動内容(または今後取り組みたいこと)
入力必須
(例)・公園の清掃活動 ・高齢者の見守り活動 など

取り組んでいるゴール(または、今後取組みたいゴール) ※複数選択可
入力必須




































SDGsクラブで行いたいこと
入力必須
(例)・交流会に参加し、NPO団体と情報交換をしたい。・SDGsについて学べる講座に参加したい。

ホームページへの会員情報の掲載について
団体、企業会員で、ホームページに会員情報の掲載を希望しない場合は、チェックしてください。
(個人会員は、原則掲載しません)



※クラブからの連絡は、原則、メールで行います。

お問い合わせ

(事務局)北九州市企画調整局SDGs推進室
電話093-582-2302 FAX093-582-2176