北九州市民カレッジ13 「レジリエンス(回復力)アップ-健康なこころの育て方-」

申込み内容の入力


操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申込み内容確認」ボタンをクリックしてください。
入力必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 申請者情報を転記する場合、「申請者情報を転記する」ボタンをクリックしてください。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申込み一時保存確認」ボタンをクリックしてください。

お名前
入力必須
お名前(フリガナ)
入力必須
全角カタカナで入力してください。
性別



郵便番号
入力必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
入力必須
電話番号
入力必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
FAX
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
携帯電話
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
入力必須
システムから発信されるメールを受信するために、パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用

パソコン確認用


携帯電話・スマートフォン用

携帯電話・スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
年齢
入力必須
半角の数字で入力してください。

3文字以下で入力してください。
学びの記録手帳をお持ちの方
8ケタまたは9ケタの登録番号をご記入ください。

9文字以下で入力してください。

お問い合わせ

北九州市立八幡西生涯学習総合センター
〒806-0021
北九州市八幡西区黒崎3-15-3
         コムシティ3階
TEL(093)641-9360 
FAX(093)641-9332