京都府・市町村共同電子申請システム

文字
申し込み内容入力
申し込み内容確認
申し込み完了

令和4年度 健診申込みフォーム

申し込み内容の入力

操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

令和4年度のがん検診等申込みフォームです。

詳細については舞鶴市ホームページや個人通知をご確認ください。
お名前
必須
お名前(フリガナ)
必須
全角カタカナで入力してください。
性別
必須
性別
生年月日
必須
郵便番号
必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
必須
電話番号
必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
FAX 012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
必須
システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
自治会名
年齢
必須

令和5年3月31日時点での年齢。

2文字以上3文字以下で入力してください。
保険区分
必須

現在加入している保険区分を選択してください。

希望する検診
必須

受診可能な検診のうち、ご希望の検診を選んでください。

注)医療機関で受診を希望される場合は申し込む必要はありません。直接、医療機関に連絡し、受診してください。

希望する検診




受診希望日

希望日について選択してください。
★ご希望に添えない場合があります。
★応募多数の場合、代替日をご案内いたします。
※一部日程では実施していない内容がありますのでご注意ください。
※9月27日、28日、30日、10月1日については申込み定員まで達したため、選択項目から外しています。

結核・肺がん検診、大腸がん検診の巡回希望場所

結核・肺がん検診、または大腸がん検診をご希望の方で、巡回検診での受診をご希望の方はこちらから選択してください。
※9月26日城南会館、グループホームみずなぎ朝来での巡回検診については申込み定員まで達したため、選択項目から外しています。保健センターまで電話にてお問い合わせください。

代替日のご希望(曜日)

応募多数により希望日に受診ができない場合、代替日を設定致しますが、その際の希望がありましたら選択してください。

希望する曜日を選択してください。

代替日のご希望(曜日)



備考

“以前にも申込みした”方などはその旨を記載してください。

お問い合わせ

申込みに関するお問い合わせは健康づくり課まで  
※ただし、電話での申込みは申込み間違いを防ぐため現在対応できませんのでご了承ください。

電話:0773-65-0064