京都府・市町村共同電子申請システム

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令和6年度京都府高次脳機能障害支援養成研修(基礎及び実践)

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操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容の確認に進む」ボタンを押してください。
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注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

令和6年度京都府高次脳機能障害支援養成研修の申込フォームです。
下記注意事項をお読みいただき、お申し込みください。

・必ず事業所責任者の方がお申し込みください。
・このフォームへの申請をもって、基礎研修、実践研修のいずれにもお申し込みされたものとします。
・「お名前」は事業所責任者の方のお名前を記入してください。
・「お名前」「受講希望者お名前」で機種依存文字を使用される場合は、その旨記載してください。例:高崎大和…サキは崎が大ではなく立)
・「郵便番号」「住所」は事業所の所在地について記入してください。
・「電話番号」は演習当日(9月3日・4日および11月28日・29日)必ず事業所責任者に連絡がつく番号を記入してください。
・「メールアドレス1」には事業所責任者のメールアドレスを、「メールアドレス2」には受講希望者のメールアドレスを記入してください。
※「メールアドレス2」は任意ではございませんので必ず記入してください。
・受講希望者のメールアドレスは、講義動画URL、資料、レポート課題URLを送付するために必要となります。
・受講希望者1名につき1回申請してください。一つの事業所内で複数名申し込まれる場合は、改めて申請を行ってください。また、その場合は必ず受講希望者に優先順位をつけてください。なるべくたくさんの事業所の方に受講していただけますよう、ご理解のほどよろしくお願いいたします。
申請日 令和 6年 6月 15日
団体・法人名
必須
役職・部署名
必須
お名前
必須
郵便番号
必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
必須
電話番号
必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
FAX 012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
必須
システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
メールアドレスの確認
必須

「メールアドレス1」は事業所責任者、「メールアドレス2」は受講希望者のものになっていますか。今一度ご確認ください。
※メールアドレス2は講義動画URL、資料等を送付するために必要です。任意ではなく、必ず受講希望者が使用するものを入力してください。

メールアドレスの確認
受講希望者の優先順位
必須

一つの事業所内で複数名受講希望者がいらっしゃる場合、当該希望者の優先順位を記載してください。
事業所内で受講希望者が1名の場合は「1」とご記入ください。

受講希望者お名前
必須

受講希望者のお名前を記入してください。
なお、記入された氏名は修了証書に記載されますので正確に記入してください。
(機種依存文字を使用されている場合は、その旨を記載してください。例:高崎大和…サキは崎が大ではなく立)

受講希望者フリガナ
必須

受講希望者のお名前のフリガナを記入してください。

受講希望者生年月日
必須

受講希望者の生年月日を西暦で記入してください。
なお、記載された生年月日は修了証書に記載しますので、正確に記入してください。

受講希望者の所属する事業所名
必須

受講希望者の所属する事業所の名称を記入してください。

受講希望者の所属する事業所種別
必須

受講希望者が所属する事業所の種別を選択してください。

受講希望者の所属する事業所種別









「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

受講希望者の役職・職名
必須

受講希望者の役職・職名を記入してください。

受講希望者の高次脳機能障害のある方に対する支援経験の有無
必須

受講希望者の高次脳機能障害のある方に対する支援経験の有無をご記入ください。

受講希望者の高次脳機能障害のある方に対する支援経験の有無

受講希望者のWEB視聴環境
必須

本研修では、基礎研修、実践研修いずれもYouTubeにてオンデマンドで講義を視聴していただく予定です。視聴環境がない方は、その他の受講方法を検討いたしますので、受講希望者のWEB視聴環境をお答えください。

受講希望者のWEB視聴環境

受講希望者への受講配慮について
必須

配慮事項がおありの方は、下記に配慮事項を記入してください。
ない場合は「なし」と記入してください。

受講希望者の「令和5年度高次脳機能障害支援・指導者養成研修会(実践研修)」の受講の有無について
必須

高次脳機能障害情報・支援センター(国立障害者リハビリテーションセンター)が実施した「令和5年度高次脳機能障害支援・指導者養成研修会(実践研修)」を受講されていますか。

受講希望者の「令和5年度高次脳機能障害支援・指導者養成研修会(実践研修)」の受講の有無について

記載内容の確認
必須

申請内容にお間違いがないかをご確認ください。
内容をご確認いただけましたら、ボタンを選択してください。

記載内容の確認

お問い合わせ

京都府健康福祉部リハビリテーション支援センター
〒602-8566
京都市上京区河原町通り広小路上る梶井町465(京都府立医科大学内)
TEL:075-251-5399 FAX:075-251-5389
E-mail:rehabili@pref.kyoto.lg.jp
(受付時間:月~金 9:00~12:00 13:00~17:00 祝日を除く)