京都府・市町村共同電子申請システム

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京都府肝炎コーディネーター 情報提供連絡先変更報告

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操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

**********************

・人事異動等で所属機関等が変更になった場合は以下に入力してください。
・活動休止、認定取消のお申し出も以下で承ります。
 (活動休止:認定期間内に再度申し出があれば活動を再開することができます。)

**********************
申請日 令和 7年 1月 21日
お名前
必須
お名前(フリガナ)
必須
全角カタカナで入力してください。
肝炎コーディネーター認定番号
入力不要

京都府肝炎コーディネーター認定証に記載されている認定番号を入力してください。不明な場合は入力不要です。

No.
お申し出の区分
必須
お申し出の区分



所属機関情報 ※所属機関のない方は氏名・職種のみ入力
所属機関郵便番号
入力不要

123-4567のように、半角の数字とハイフンで入力してください

所属機関住所
入力不要

所属機関の所在地をご記入ください。

所属機関 施設名
入力不要
所属機関 部署名
入力不要
職種
入力不要
氏名
入力不要
所属機関名 公表の同意
必須 入力不要

京都府ホームページで所属機関名を公表することに同意しますか。
※公開の対象は所属機関名のみで氏名は公開しません。

所属機関名 公表の同意


情報提供連絡先
連絡先
入力不要

京都府の肝炎対策について、随時最新情報をお届けします。
※メールでの送付を希望された場合でも、啓発資材等は従来どおり郵送で送付します。

連絡先


メールアドレス
入力不要

メールでの情報提供を希望する場合は入力してください。

254文字以下で入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
自宅等への送付、メールでの送付を希望した場合は以下に郵便物の送付先を入力してください。
送付先郵便番号
入力不要

123-4567のように、半角の数字とハイフンで入力してください

送付先住所
入力不要
氏名
入力不要

活動休止又は認定取消を希望する理由
入力不要

活動休止又は認定取消を希望する場合、差し支えなければ理由を入力してください。

その他連絡事項

その他、連絡事項がございましたら入力してください。


入力は以上です。ありがとうございました。