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福知山市集団健(検)診WEB申込み

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操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。
ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

【福知山市集団健(検)診の申込みについて】
  ・注意事項など詳細は「健診のお知らせ(かわら版)」をご確認ください。
  ・健(検)診は定員になり次第締め切ります。申込みいただいた希望日がすでに定員に達している場合もありますのでご了承ください。
  その場合、福知山市より別日の案内をさせていただきます。
  ・健(検)診は1日(1会場)ごとに申込みが必要です。
  2日に分けて健(検)診を受診される場合はお手数ですが2回申込み手続きを行ってください。

【問い合わせ先】 福知山市健康医療課
  TEL  : 0773(23)2788
  FAX  : 0773(23)5998
  E-mail: kenkou123@city.fukuchiyama.lg.jp
申請日 令和 3年 12月 2日
お名前
必須
お名前(フリガナ)
必須
全角カタカナで入力してください。
性別
必須
性別
生年月日
必須
郵便番号
必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
必須
電話番号
必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
必須
システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
※両方にメールアドレスを入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
健(検)診種類
必須

健(検)診種類を選んでください。
 ドッキング健診:健診と全てのがん検診を実施
 セット健診:健診と一部のがん検診(胃ABC・大腸・肺・前立腺)を実施
 がん検診:がん検診のみを実施
  *会場によって検診項目が違いますのでご確認ください。

健(検)診種類
希望健(検)診日(ドッキング健診) 
必須 入力不要

受診を希望される日程や会場を選択してください。
※実施は全て午後です。同日の午前中(がん検診のみ)をご希望の場合は、下記『希望検診日(がん検診)』からお申込みください。

※乳がん検診については、全ての日程が定員に達しましたので、受付を終了しています。

希望健(検)診日(セット健診)
必須 入力不要

受診を希望される日程や会場を選択してください。
※実施は全て午後です。
※11月22日については、定員に達しましたので、受付を終了しております。

希望検診日(がん検診)
必須 入力不要

受診を希望される日程や会場を選択してください。
※実施は全て午前です。ただし、11月7日(日)のみ午後からも実施します。
※11月7日(日)については、午前、午後とも定員に達しましたので、受付を終了しています。
※乳がん検診については、全ての日程が定員に達しましたので、受付を終了しています。

★★できるだけたくさんのがん検診を受けることをお勧めします!★★
※国の推奨  <毎年>大腸がん、肺がん  <2年に1回>胃がん、子宮頸がん、乳がん
受診を希望する健(検)診(ドッキング健診)
必須 入力不要

受診を希望する健(検)診をできるだけ多く選択してください。

受診を希望する健(検)診(ドッキング健診)

受診を希望する健(検)診(セット健診)
必須 入力不要

受診を希望する健(検)診をできるだけ多く選択してください。

受診を希望する健(検)診(セット健診)
受診を希望する健(検)診(がん検診)
必須 入力不要

受診を希望される検診をできるだけ多く選択してください。

受診を希望する健(検)診(がん検診)
健(検)診自己負担金について
必須

70代以上の人、生活保護世帯、市民税非課税世帯は健(検)診費用が無料になる制度があります。
 ※生活保護世帯、市民税非課税世帯の人は事前に手続きが必要です。
申請書は各保健福祉センター窓口でお渡しする他、市のHPからダウンロードできます。

健(検)診自己負担金について
医療保険の種類
必須

加入されている医療保険を選択してください。

保育の有無
必須

保育を希望されますか?

保育の有無
保育を希望される場合
必須 入力不要

保育を希望される子どもさんについて教えてください。
・年齢(月齢)
・保育をするにあたり気をつけることなど

送迎希望(東部・西部・北部保健センターエリアで実施)
必須

送迎をご希望の場合は実施会場と対象地域を確認のうえ、選択してください。
 東部エリア:三和・六人部地域
 西部エリア:夜久野・上川口・三岳・金谷・北陵地域
 北部エリア:大江・北陵地域

送迎希望(東部・西部・北部保健センターエリアで実施)
送迎を希望される会場
必須 入力不要

送迎を希望される会場を選択してください。
※上記の健(検)診希望会場と同じ会場を選択してください。

通信欄