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福知山市肺がん巡回検診WEB申込み

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下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
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 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。
ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

【福知山市肺がん巡回検診の申込みについて】
・前回の胸部エックス線撮影から6か月経っていない人は、肺がん検診を受診できません。
・申込み確認後、検診日の1週間前に受診票を発送いたします。

※肺がん検診以外も受けたい人は、他の健(検)診と合わせて受診できる集団健診をおすすめします。以下のURLからお申込みください。


【問合せ先】 福知山市健康医療課
TEL  : 0773(23)2788
FAX  : 0773(23)5998
E-mail: kenkou123@city.fukuchiyama.lg.jp
https://www.shinsei.elg-front.jp/kyoto2/uketsuke/form.do?id=1612239719580
申請日 令和 3年 12月 2日
お名前
必須
お名前(フリガナ)
必須
全角カタカナで入力してください。
性別
必須
性別
生年月日
必須
郵便番号
必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
必須
電話番号
必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
必須
システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
※両方にメールアドレスを入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
6か月以内に血痰がでたことがありますか?
必須
6か月以内に血痰がでたことがありますか?

※6か月以内に血痰がでたことがある人は、肺がん検診を受けることができません。
最後に胸部レントゲン撮影をしたのはいつですか?
必須 入力不要

※6か月以内に胸部レントゲン検査(医療機関でのCT検査も含む)を受けている場合は、検診が受診できません。

何月に受診されましたか?
必須 入力不要

覚えておられる範囲で教えてください。

希望日
必須 入力不要

受診を希望される日程や会場を選択してください。

検診自己負担金について
必須 入力不要

無料。ただし、別途、喀痰検査が必要と判断された場合は、500円の費用がかかる場合があります。(70歳代以上の人は無料)
※「生活保護世帯」「市民税非課税世帯」は検診費用が無料になる制度があり、手続きが必要です。

検診自己負担金について
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入力不要