京都府・市町村共同電子申請システム

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新型コロナウイルス感染症 ヒアリングシート

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操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

■送信いただいた情報をもとに、保健所の職員が内容の確認のお電話をさせていただきます。お電話があるまでお待ちください。
■新型コロナウイルス感染症と診断された方の情報は、個人情報を特定しない範囲で、京都府が行う記者発表(京都府ホームページ上に掲載)されますので御了承ください。
(掲載例)20歳代、●●市、男性、発熱、会社員 など
申請日 令和 4年 9月 29日
お名前
必須
お名前(フリガナ)
必須
全角カタカナで入力してください。
性別
必須
性別
生年月日
必須
年齢

2022年9月29日時点の年齢を表示しています。

郵便番号
必須

ハイフン有りで記入してください。

8文字で入力してください。
住所
必須
256文字以下で入力してください。
現在居るところ

(住居地と異なる場合)

電話番号
必須

ハイフン有りで記入ください。

20文字以下で入力してください。
携帯電話

ハイフン有りで記入ください。

20文字以下で入力してください。
勤務先通学先
最終出勤日通学日
緊急連絡先
氏名緊急
必須
続柄緊急
必須

例)祖父、祖母、父、母、兄、妹、息子、娘 など

5文字以下で入力してください。
電話番号緊急
必須

ハイフン有りで記入ください。

過去に診断・治療を受けられた病気があればご記入ください
糖尿病
必須
糖尿病
喘息
必須
喘息
肺疾患
必須
肺疾患
腎臓病
必須
腎臓病
透析
必須
透析
肝臓病
必須
肝臓病
神経筋疾患
必須
神経筋疾患
血液疾患
必須
血液疾患
免疫不全
必須

(免疫抑制剤使用など)

免疫不全
悪性腫瘍
必須
悪性腫瘍
高血圧
必須
高血圧
脂質異常症
必須
脂質異常症
脳血管疾患
必須
脳血管疾患
心疾患
必須
心疾患
その他 110文字以下で入力してください。
かかりつけ病院・医院はありますか?
かかりつけ病院の有無
かかりつけ病院の有無
有りの場合の病院名
入力不要
たばこは吸いますか?
喫煙の有無
必須
喫煙の有無


妊娠はされていますか?(女性の方に質問です。)
妊娠の有無
妊娠の有無

妊娠は何週目ですか
入力不要

妊娠していると答えた方に質問です。
数字のみ記入してください。

週目
コロナワクチンは接種しましたか?
コロナワクチンの接種の有無
必須
コロナワクチンの接種の有無

接種日1回目
入力不要

接種済みと答えた方に質問です。

接種日2回目
入力不要

※1回しか接種していない場合は記入しないでください。

アレルギーはありますか?
アレルギーの有無
必須
アレルギーの有無
アレルギー有の場合その内容
入力不要
42文字以下で入力してください。
直近の身長と体重をご記入ください。
身長
必須

数字のみご記入ください。

cm
体重
必須

数字のみご記入ください。

kg
心当たりのコロナ陽性者との接触がありましたか? 
接触の有無
接触の有無



「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

症状はいつからありますか? そのときの症状を選んでください。
発症日
当時の症状
当時の症状


当時の体温は何度でしたか

発熱にチェックを入れた方に質問です。
数字のみ記入してください。

現在の症状を選んでください。
現在の症状の有無
現在の症状の有無

現在の症状
現在の症状


現在の体温は何度ですか

発熱にチェックを入れた方に質問です。
数字のみ記入してください。

家族構成(同居して居る方のみ)をご記入ください。
氏名1
続柄1
生年月日1
電話番号1

ハイフン有りで記入ください。

現在の症状1
現在の症状1

氏名2
続柄2
生年月日2
電話番号2

ハイフン有りで記入ください。

現在の症状2
現在の症状2

氏名3
続柄3
生年月日3
電話番号3

ハイフン有りで記入ください。

現在の症状3
現在の症状3

氏名4
続柄4
生年月日4
電話番号4

ハイフン有りで記入ください。

現在の症状4
現在の症状4

氏名5
続柄5
生年月日5
電話番号5

ハイフン有りで記入ください。

現在の症状5
現在の症状5

お問い合わせ

京都府南丹保健所(平日8:30~17:00)
 0771-62-2979
濃厚接触等相談センター(8:30~21:00、土日・祝日も実施)
  075-708-7159
 ※「濃厚接触者かどうか」「自宅待機の期間はいつまでなのか」などについてのお問い合わせはこちらへお電話ください。