京都府・市町村共同電子申請システム

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宇治市後期高齢者医療人間ドック利用申請

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操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容の確認に進む」ボタンを押してください。
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注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

・補助額は1万1000円(定額。今年度中に1回限り)です。
・自己負担額は(子宮がん検診なし)3万800円、(子宮がん検診あり)3万4100円です。
・人間ドックの胃部検査で胃内視鏡検査を利用する場合、医療機関によって別途追加で自己負担が必要となる場合があります。
・申請から2週間程度で利用券を郵送します。
・利用券が届きしだい、同封する医療機関一覧を参照して、受診を希望する医療機関に直接受診予約をしてください(利用期限は令和4年3月31日です)。
申請日 令和 4年 1月 20日
お名前
必須
お名前(フリガナ)
必須
全角カタカナで入力してください。
性別
必須
性別
生年月日
必須
郵便番号
必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
必須
電話番号
必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
令和3年度中に健康診査を受診しましたか?
必須

令和3年度中に健康診査を受診した場合、人間ドック受診補助は利用できません。

令和3年度中に健康診査を受診しましたか?

後期高齢者医療被保険者証被保険者番号
必須 入力不要

被保険者証上部にある8桁の数字

1文字以上8文字以下で入力してください。
検査結果等は保健事業等に役立てるため、 医療機関を通じて宇治市・保険者へ提出されますがよろしいですか?
必須 入力不要
検査結果等は保健事業等に役立てるため、 医療機関を通じて宇治市・保険者へ提出されますがよろしいですか?
・受診日時点で、宇治市後期高齢者医療制度以外の保険に加入されている場合は、補助の利用はできません。必ず利用券をご返却ください。
・利用券の有効期間外に受診した場合は補助対象になりません。