京都府・市町村共同電子申請システム

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京都府「生活支援物資支援」電子申請フォーム

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下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容の確認に進む」ボタンを押してください。
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注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

自宅療養中の食事等の支援について
・京都府内(京都市除く)にお住まいの方を対象としています。
・新型コロナウイルス陽性と診断され、自宅療養中で食料等の調達が困難な方に、
 食料品及び生活必需品(マスク、トイレットペーパー、消毒液)を配達します。(1世帯(同一住所)につき1セット)
・申請日から3-4日後の配達となります。配達の日時指定はできません。
・配達当日、配達員から到着前に電話があります。電話で配達時間と玄関先に荷物を置く説明がありますので、
 玄関チャイムが鳴り、しばらくしたら、荷物をお受け取りください。

【注意事項】
※本セットは、アレルギー非対応となります。
※常時保存ができる保存食のセットです。
※配達予定日(申請日から3-4日後)には必ず電話に出られるようにしてください。
 電話に出られないと支援物資は持ち帰りとなり、再配達の対応もできません。
※支援物資のサイズは長さ40cm×幅42cm×高さ23cmです。
※ご家族の支援物資を申請する場合であっても、必ず陽性者ご本人の氏名で申し込みをしてください。
 同じ氏名で複数回申請された場合は、キャンセルとなります。
質問(1)健康観察番号
保健所から通知された貴方の健康観察番号(HER-SYS ID)をご入力ください。
必須

※番号は8桁です。
※半角数字でご入力ください。

貴方に健康観察番号(HER-SYS ID)を送付した保健所を選択ください。
必須
質問(2)療養期間
療養期間の残りは、本日(申請日)を含め4日以上ありますか?
必須

※残りの療養期間が、本日(申請日)を含めて3日以内の場合は、支援の対象外となります。
 【例】申請日が2月18日の場合、2月20日までに療養期間が終了する方は支援の対象外となります。

療養期間の残りは、本日(申請日)を含め4日以上ありますか?

質問(3)食料調達の可否
家族、親戚、友人等による食料等の調達は困難ですか?
必須

※調達が可能な場合は、支援の対象外となります。

家族、親戚、友人等による食料等の調達は困難ですか?

インターネット等で食料を調達することは困難ですか?
必須

※調達が可能な場合は、支援の対象外となります。

インターネット等で食料を調達することは困難ですか?

質問(4)氏名
氏名
必須

※全角でご入力ください。
※姓と名の間にスペースを入れてください。
※ご家族の支援物資を申請する場合であっても、必ず陽性者ご本人の氏名で申し込みをしてください。
 同じ氏名で複数回申請された場合は、キャンセルとなります。

氏名(ふりがな)
必須

※全角でご入力ください。
※姓と名の間にスペースを入れてください。
※ご家族の支援物資を申請する場合であっても、必ず陽性者ご本人の氏名で申し込みをしてください。
 同じ氏名で複数回申請された場合は、キャンセルとなります。

質問(5)生年月日
生年月日
必須

生年月日を入力ください

質問(6)住所
郵便番号
必須

※「123-4567」のように、半角数字3桁と4桁をハイフンで区切ってご入力ください。

住所(市町村、町名、番地)
必須

※「○○市○○町1-2-3」のように、ご入力ください。
※番地は「1-2-3」のように、半角数字とハイフンでご入力ください。
※記入漏れ、記入ミスがあると配達されません。

住所(集合住宅の名称、部屋番号)

※「○○○マンション 123号室」のように、ご入力ください。
※記入漏れ、記入ミスがあると配達されません。

質問(7)電話番号
電話番号
必須

【注意事項】
 ・配送当日、配送員が本電話番号に連絡しますので、必ず電話にでてください。
  (電話に出られないと支援物資は持ち帰りになります。)

※日中に連絡可能な番号をご入力ください。
※固定電話の番号をご入力される場合は、市外局番からご入力ください。
※「012-3456-7890」のように、半角数字とハイフンでご入力ください。

電話番号に関連した補足があれば、ご記入ください。

※記入例
 電話番号は、申請者の「母親」の携帯電話の番号

質問(8)配送(置き配)について
配送(置き配)に必要な情報を記載してください。

※「インターホンなし」のように、ご入力ください。
※宅配ボックスを指定される場合は、支援物資のサイズ(長さ40cm×幅42cm×高さ23cm)に注意してください。

質問(9)確認事項
右に記載されている「確認事項」について、全て了承し、支援物資の配送を申し込みますか?
必須

【確認事項】
 ・医療機関又は保健所から、新型コロナ陽性者として連絡を受けていること。
  ※検査キットで陽性反応があっただけでは、陽性者となりません。
 ・氏名、住所、電話番号、生年月日について、取りまとめ事業者や配送事業者が把握すること
 ・氏名、住所、電話番号を誤入力されている場合や住所の記入漏れ(番地、集合住宅名、部屋番号)
  がある場合、支援物資は配達員が持ち帰り、当該申し込みはキャンセルされること
 ・配送当日、配達員からの電話に出られない場合、支援物資は配達員が持ち帰り、当該申し込みはキャンセルされること
 ・配送事情等により到着が遅延する場合があること
 ・配送日時の指定はできないこと
 ・配達員との接触を避けるため、支援物資は玄関前や宅配ボックスへの置き配(置き場所指定配達)となること
 ・ご入力いただいた住所への配送となること(京都府外の住所への配送はできません)
 ・1世帯(同一住所)につき1セット1回限りの配送となること
 ・生活支援物資は大人向けのものであること(子ども向け食料、アレルギーには対応していません)

右に記載されている「確認事項」について、全て了承し、支援物資の配送を申し込みますか?
質問(10)メールアドレス
メールアドレス

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