京都府・市町村共同電子申請システム

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京都市新型コロナウイルス感染症陽性者登録フォーム

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操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申請内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

本入力フォームから申請いただいた内容をもとに診断し,陽性と認められた方について,発生届作成(陽性者登録)及び必要な連絡等を行います。

【申請要件】
 次の要件をすべて満たす方のみ申請可能です。
  1 京都市内にお住まいでメールでの連絡が可能な方
  2 「自ら実施した医療用抗原検査キット(※1)の結果」又は「無料検査実施事業所(医療機関を除く。)(※2)で検査された結果」が陽性であった方
  (※1)検査キットについては、体外診断用医薬品として承認されたものに限る。承認情報は、次の厚生労働省ホームページで御確認いただけます。
https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_11331.html
  (※2)無料検査実施事業所については、次の京都府ホームぺージに掲載されている事業所に限る(ただし、医療機関は除く)。https://www.pref.kyoto.jp/kikikanri/news/corona_muryokensa.html
  3 重症化リスクの低い方を対象とする本制度の趣旨から次の要件を満たす方
    (1) 年齢が6歳以上49歳以下の方
        (2) 申請時,無症状又は軽症である方で医療機関受診先がない方
    (3) 基礎疾患(BMI30以上も含む)のない方
        (4) 妊娠していない方
*上記の要件を満たさない方は,重症化リスクのある方と考えられますので,本登録フォームでの診断はできません。医療機関を受診し,治療等も含めて医師に御相談ください。
*当制度では,治療薬などの処方は行えません。治療薬の処方については,医療機関を受診のうえ,医師に御相談ください。
   4 療養解除日を迎えていない方
    有症状の場合,発症日から10日以上経過した方,無症状の場合は,検体採取日から8日以上経過した方は対象外となります。
  

【入力時準備いただくもの】
 1 本人確認書類(免許証など)の写真データ(申請時にデータを添付していただきます。)
 2 ワクチン接種歴の分かるもの

 3 自ら検査キットを使用し検査を実施した場合
 ・検査キットの品目名、製造販売業者名が分かるもの(キットが入っていた箱、取扱い説明書など)
 ・検査結果の判定ラインが明確に確認できる写真データ(申請時にデータを添付していただきます。)

 4 無料検査実施事業所(京都府HPに掲載のものに限る)で検査を実施した場合
 ・検査事業所名が分かるもの
 ・「検査結果通知書」又は「アプリの検査結果を示す画面」が確認できる写真データ(申請時にデータを添付していただきます。)

【申請後の流れ】
 京都市保健所(yosei.toroku@kyoto-fuc.jp又は,kyoto-fuc@city.kyoto.lg.jp)から診断結果及び療養解除日,健康観察案内を申請者にメールで連絡しますので,メールが受信できるようにしておいてください。
 
 申請状況によっては,診断結果のご連絡等に時間を要する場合がございますので,あらかじめ御了承ください。
  
 入力に不備がある場合には入力いただいたメールアドレスへ問い合わせをさせていただきます。

 また,発生届作成後に申請内容の修正はできませんのでご注意ください。
申請日 令和 4年 6月 28日
現在,呼吸症状がない又は咳のみで呼吸困難もなく,軽症・無症状ですか。
必須

※本申請の対象は,軽症又は無症状の方です。「はい(軽症・無症状である)」にチェックされた方は次ににお進みください。
※呼吸困難・肺炎所見・酸素投与が必要など中等症以上の症状が見られる方は,医療機関での受診をお願いします。

現在,呼吸症状がない又は咳のみで呼吸困難もなく,軽症・無症状ですか。
申請者本人の氏名
必須
64文字以下で入力してください。
フリガナ
必須
128文字以下で入力してください。
メールアドレス
必須
254文字以下で入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
生年月日
必須
年齢
必須

本申請は重症化リスクの低い方を対象とする趣旨から6歳以上49歳以下の方が対象となります。

2022年6月28日時点の年齢を表示しています。

性別
性別

身長
必須

半角数字で入力ください。
入力例:170

2文字以上3文字以下で入力してください。
cm
体重
必須

半角数字で入力ください。
入力例:65

1文字以上3文字以下で入力してください。
kg
郵便番号
必須

ハイフンあり,半角数字で入力ください。
入力例:604-8571 

8文字以下で入力してください。
住所(区以下で番地まで記載ください。)
必須

京都市内にお住まいの方が対象です。
入力例:中京区上本能寺前町488番地

256文字以下で入力してください。
住所(集合住宅の名称,部屋番号)

入力例:〇〇マンション101号室

100文字以下で入力してください。
電話番号

※ハイフンあり,半角数字で入力ください。

15文字以下で入力してください。
携帯電話番号
必須

※ハイフンあり,半角数字で入力ください。
お持ちでない方は,「000-0000-0000」で入力ください。

15文字以下で入力してください。
保護者の氏名
必須

成人の場合は「無」と入力ください。

20文字以下で入力してください。
保護者の氏名のフリガナ
必須

成人の場合「ナシ」と入力ください。

20文字以下で入力してください。
保護者と申請者の続柄
必須

入力例:母,父,姉等。成人でご自身での申請の場合,「本人」と入力ください。

10文字以下で入力してください。
本人確認書類の写真
必須

申請者の本人確認できる身分証(運転免許証,保険証)の添付をしてください。住所変更等により,免許証裏面等に記載ががある場合には,次の「本人確認書類の写真2」に添付してください。

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png,bmp)
です。


本人確認書類の写真 2

免許証裏面等に記載がある場合は,こちらに添付してください。

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png,bmp)
です。


初めて発症した時の症状(複数チェック可)
必須

本申請は,基礎疾患・重症化リスクのない無症状・軽症の方が対象です。
症状によっては,医療機関の受診をお願いする場合がございます。

8個まで選択可能です。

初めて発症した時の症状(複数チェック可)








「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

発熱時の体温

初めて発症した時の症状で「発熱(37.5℃以上)」をチェックした方は入力ください。
入力例:37.5

4文字以下で入力してください。
発症日

症状が出現した日(出現したと思われる日)を入力ください。
症状が特になしの場合は記入不要です。

本日の症状(複数チェック可)
必須

本申請は,基礎疾患・重症化リスクのない無症状・軽症の方が対象です。
症状によっては,医療機関の受診をお願いする場合がございます。

8個まで選択可能です。

本日の症状(複数チェック可)








「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

本日の体温
必須

入力例:36.1

4文字以下で入力してください。
基礎疾患等について(複数チェック可)
必須

基礎疾患等お持ちの方は,重症化リスクを考慮し,本申請の対象外となります。医療機関での受診をお願いいたします。

9個まで選択可能です。

基礎疾患等について(複数チェック可)









妊娠の有無
必須

妊娠されている方については,重症化リスクを考慮し,本申請の対象外となりますので,医療機関での受診をお願いいたします。
男性の方は「無」を選択してください。

妊娠の有無

ワクチンの接種歴
ワクチンの接種歴



1回目製造会社
1回目製造会社




1回目接種年月日(接種していない場合,空欄)
2回目製造会社
2回目製造会社




2回目接種年月日(接種していない場合,空欄)
3回目製造会社
3回目製造会社




3回目接種年月日(接種していない場合,空欄)
生活支援物資の送付希望

本申請により陽性者となった方が対象となりますのでご留意ください。

生活支援物資の送付希望

検査実施日
必須
検査の結果の確認
必須

結果は「陽性」を示していましたか。

検査の結果の確認

検査の実施方法
必須

本申請の対象となる検査キットは体外診断用医薬品として承認されたものに限ります。
承認情報は,次の厚生労働省ホームページでご確認ください。
(https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_11331.html)
    

また,対象となる無料検査実施事業所については,次の京都府ホームページに掲載されている事業所に限りますのでご確認ください。
(https://www.pref.kyoto.jp/kikikanri/news/corona_muryokensa.html )

対象外となる場合,本申請をお受けできませんのでご了承ください。

検査の実施方法

検査で使用したキット品名・製造販売業者名,又は検査を行った無料検査実施事業所名
必須

検査で使用したキット名・製造販売業者名か検査を行った無料検査実施事業所名の「いずれか」を入力してください。

検査キットの場合の入力例:
品目名〇〇・製造販売事業者名〇〇

無料検査実施事業所の場合の入力例:
無料検査実施事業所名〇〇

300文字以下で入力してください。
検査結果が確認できる写真
必須

・検査キットの場合,「検査キットの判定ラインが確認できる写真」
判定ラインが明確に確認できるように撮影をお願いいたします。 
  
・無料検査実施事業所の場合,無料検査実施事業所が発出した「検査結果通知書」が確認できる写真又は「アプリの検査結果を示す画面」が確認できる写真

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png,bmp)
です。


検査結果の本人確認
必須
検査結果の本人確認

お問い合わせ

京都市新型コロナ陽性者フォローアップセンター
0570-000-538