京都府・市町村共同電子申請システム

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与謝野町新型コロナワクチン接種(5歳から11歳)の接種申込

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操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申請内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

(1)接種を希望するお子様の情報を入力してください。
接種券番号
必須

送付された接種券に記載されている10桁の数字になります。

半角数字で入力してください。

10文字で入力してください。
郵便番号
必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
必須

「番地」「建物」まで入力してください。

256文字以下で入力してください。
氏名
必須
64文字以下で入力してください。
フリガナ
必須

全角カタカナで入力してください。

128文字以下で入力してください。
性別
必須
性別
生年月日
必須
年齢
必須

生年月日を入力していただくことで自動的に入力されます。

令和4年9月29日時点の年齢を表示しています。

(2)接種を希望するお子様の保護者(原則は親)の情報を入力してください。
氏名
必須

64文字以下で入力してください。

フリガナ
必須

全角カタカナで入力してください。
128文字以下で入力してください。

お子様との続柄
必須

例:父、母

電話番号
必須

連絡がとれる番号を入力してください。(携帯電話・固定電話どちらでも可)
「0772-43-9000」のように半角ハイフンで区切って入力してください。

20文字以下で入力してください。
(3)お子様に基礎疾患等がある場合、かかりつけ医に相談したうえでワクチンを接種する必要があります。接種日までに必ずかかりつけ医の承諾を得ておいてください。
基礎疾患の有無
必須
基礎疾患の有無

基礎疾患名
必須 入力不要
かかりつけ医療機関名
必須 入力不要
(4)その他
医療機関

原則、医療機関を選ぶことはできませんが、特別な事情により強く希望する指定医療機関がある場合に限り、指定医療機関の中から選択してください。
ただし、ご希望に添えない場合がありますので、ご了承ください。

医療機関







メールアドレス

接種日程についてメールによる連絡を希望される場合は、メールアドレスを入力してください。
なお、申込完了後、数分程度でシステムから自動通知メールが送信されますので、受信できているかをご確認ください。

自動通知メールが受信できない場合は、メールによる連絡が届かない可能性がありますので、お手数ですが与謝野町コロナワクチン受付相談センター(0772-43-2822)までお電話ください。

自動通知メールが届いた後、接種について詳細が決まり次第再度メールで連絡しますのでご確認ください。文書や電話での連絡は致しません。
また、接種日程のご案内には日数を要することがありますが、ご了承ください。

254文字以下で入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。

お問い合わせ

与謝野町コロナワクチン受付相談センター
電話 0772-43-2822
時間 午前9時~午後5時(平日のみ)