京都府・市町村共同電子申請システム-簡易申請-申請内容入力

京都市新型コロナウイルス感染症行政検査申請フォーム

申請内容の入力

操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申請内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字（半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など）は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

下記の申請要件を満たす方を対象とした，京都市の新型コロナウイルス感染症に係るＰＣＲ検査（無料）の申請フォームです。
本フォームで申請いただく郵送先のご住所に，検査キットを郵送させていただきますので，検体を採取のうえ，ご返送ください。

【申請要件】　次の要件をすべて満たす方
１　京都市内にお住まいで，メールでの連絡が可能な方
２　同居家族の方などが陽性となった方又は陽性者と感染可能期間中（発症した２日前から療養解除までの期間）に接触のあった方

※　陽性者ご本人は対象外です。

【注意事項】
・　１回の申請で最大４名様分の検査までお申し込みいただけます。５名様分以上の検査を申請される場合は，お手数ですが，再度本フォームに入力をお願いいたします。

・　申請から検査キットがお手元に届くまでに２～３日程度，検体を投函いただいてから検査結果が出るまで更に２～３日程度の時間を要します（休日をはさむ場合や検査の混雑状況等によって，日程が前後する場合があります。）ので，ご了承ください。

・　本検査にて陽性となった方には，発症日を０日目として，１０日目かつ症状軽快日から３日間（７２時間）が経過するまで（無症状の場合は検体採取日を０日目として８日目まで）の間，自宅等での待機をお願いしております。

・　検査結果が陰性であった場合も，濃厚接触者としての待機期間は短縮されません。

陽性者の氏名必須	陽性者のお名前を記入してください。姓・名の間には，全角スペースを入力してください。例）京都　太郎
陽性者の居住地必須	陽性者のご住所を分かる範囲で記入してください。例）京都市中京区，大阪市　など
発症日必須	陽性者の症状が出現した日を記入ください。無症状の場合は，検査を受けられた日を入力してください。年月日
最終接触日	陽性者と同居の方は，住居内で感染対策を講じた日を西暦で入力してください。感染対策を講じられていない場合は，空欄としてください。 ※　住居内での感染対策：日常生活を送る上で可能な範囲での，マスク着用，手洗い・手指消毒の実施，物資等の共用を避ける，消毒等の実施などの対策。陽性者と接触のあった方は，最後に接触した日を西暦で入力してください。 ※　発症日から２日以上前の接触は検査対象外となります。年月日
検査キット送付先の郵便番号必須	検査キットのお送り先の郵便番号を半角・ハイフンありで入力してください。
検査キット送付先の住所必須	検査キットのお送り先のご住所を入力してください。京都市内のご住所のみが対象となります。行政区名以下，マンション名や部屋番号まで，正確にご記入ください。例）中京区柳八幡町６５　●●マンション×××号室
電話番号必須	受検される方の携帯電話番号を記入してください（ハイフン有）。携帯電話をお持ちでない方は，固定電話の番号を記入してください。受検者が複数名いらっしゃる場合は，代表の方の番号を入力してください。
【１人目】受検者の名字（カタカナ）必須	受検されるの方の名字をカタカナで記入してください。
【１人目】受検者の名前（カタカナ）必須	受検者のお名前をカタカナで記入してください。
【１人目】受検者の性別必須	受検される方の性別を選択してください。【１人目】受検者の性別男女
【１人目】受検者の生年月日必須	受検される方の生年月日を西暦で入力してください。年月日
【２人目】受検者の名字（カタカナ）	受検されるの方（２人目）の名字をカタカナで記入してください。（受検者が１名の場合は入力不要です。）
【２人目】受検者の名前（カタカナ）	受検されるの方（２人目）の名前をカタカナで記入してください。（受検者が１名の場合は入力不要です。）
【２人目】受検者の性別	受検される方（２人目）の性別を選択してください。（受検者が１名の場合は入力不要です。）【２人目】受検者の性別男女
【２人目】受検者の生年月日	受検される方（２人目）の生年月日を西暦で入力してください。（受検者が１名の場合は入力不要です。）年月日
【３人目】受検者の名字（カタカナ）	受検されるの方（３人目）の名字をカタカナで記入してください。（受検者が２名以下の場合は入力不要です。）
【３人目】受検者の名前（カタカナ）	受検されるの方（３人目）の名前をカタカナで記入してください。（受検者が２名以下の場合は入力不要です。）
【３人目】受検者の性別	受検される方（３人目）の性別を選択してください。（受検者が２名以下の場合は入力不要です。）【３人目】受検者の性別男女
【３人目】受検者の生年月日	受検される方（３人目）の生年月日を西暦で入力してください。（受検者が２名以下の場合は入力不要です。）年月日
【４人目】受検者の名字（カタカナ）	受検されるの方（４人目）の名字をカタカナで記入してください。（受検者が３名以下の場合は入力不要です。）
【４人目】受検者の名前（カタカナ）	受検されるの方（４人目）の名前をカタカナで記入してください。（受検者が３名以下の場合は入力不要です。）
【４人目】受検者の性別	受検される方（４人目）の性別を選択してください。（受検者が３名以下の場合は入力不要です。）【４人目】受検者の性別男女
【４人目】受検者の生年月日	受検される方（４人目）の生年月日を西暦で入力してください。（受検者が３名以下の場合は入力不要です。）年月日

お問い合わせ

京都市医療衛生企画課　
７４６－２５２０

陽性者の氏名必須	陽性者のお名前を記入してください。姓・名の間には，全角スペースを入力してください。例）京都　太郎
陽性者の居住地必須	陽性者のご住所を分かる範囲で記入してください。例）京都市中京区，大阪市　など
発症日必須	陽性者の症状が出現した日を記入ください。無症状の場合は，検査を受けられた日を入力してください。年月日
最終接触日	陽性者と同居の方は，住居内で感染対策を講じた日を西暦で入力してください。感染対策を講じられていない場合は，空欄としてください。 ※　住居内での感染対策：日常生活を送る上で可能な範囲での，マスク着用，手洗い・手指消毒の実施，物資等の共用を避ける，消毒等の実施などの対策。陽性者と接触のあった方は，最後に接触した日を西暦で入力してください。 ※　発症日から２日以上前の接触は検査対象外となります。年月日
検査キット送付先の郵便番号必須	検査キットのお送り先の郵便番号を半角・ハイフンありで入力してください。
検査キット送付先の住所必須	検査キットのお送り先のご住所を入力してください。京都市内のご住所のみが対象となります。行政区名以下，マンション名や部屋番号まで，正確にご記入ください。例）中京区柳八幡町６５　●●マンション×××号室
電話番号必須	受検される方の携帯電話番号を記入してください（ハイフン有）。携帯電話をお持ちでない方は，固定電話の番号を記入してください。受検者が複数名いらっしゃる場合は，代表の方の番号を入力してください。
【１人目】受検者の名字（カタカナ）必須	受検されるの方の名字をカタカナで記入してください。
【１人目】受検者の名前（カタカナ）必須	受検者のお名前をカタカナで記入してください。
【１人目】受検者の性別必須	受検される方の性別を選択してください。【１人目】受検者の性別男女
【１人目】受検者の生年月日必須	受検される方の生年月日を西暦で入力してください。年月日
【２人目】受検者の名字（カタカナ）	受検されるの方（２人目）の名字をカタカナで記入してください。（受検者が１名の場合は入力不要です。）
【２人目】受検者の名前（カタカナ）	受検されるの方（２人目）の名前をカタカナで記入してください。（受検者が１名の場合は入力不要です。）
【２人目】受検者の性別	受検される方（２人目）の性別を選択してください。（受検者が１名の場合は入力不要です。）【２人目】受検者の性別男女
【２人目】受検者の生年月日	受検される方（２人目）の生年月日を西暦で入力してください。（受検者が１名の場合は入力不要です。）年月日
【３人目】受検者の名字（カタカナ）	受検されるの方（３人目）の名字をカタカナで記入してください。（受検者が２名以下の場合は入力不要です。）
【３人目】受検者の名前（カタカナ）	受検されるの方（３人目）の名前をカタカナで記入してください。（受検者が２名以下の場合は入力不要です。）
【３人目】受検者の性別	受検される方（３人目）の性別を選択してください。（受検者が２名以下の場合は入力不要です。）【３人目】受検者の性別男女
【３人目】受検者の生年月日	受検される方（３人目）の生年月日を西暦で入力してください。（受検者が２名以下の場合は入力不要です。）年月日
【４人目】受検者の名字（カタカナ）	受検されるの方（４人目）の名字をカタカナで記入してください。（受検者が３名以下の場合は入力不要です。）
【４人目】受検者の名前（カタカナ）	受検されるの方（４人目）の名前をカタカナで記入してください。（受検者が３名以下の場合は入力不要です。）
【４人目】受検者の性別	受検される方（４人目）の性別を選択してください。（受検者が３名以下の場合は入力不要です。）【４人目】受検者の性別男女
【４人目】受検者の生年月日	受検される方（４人目）の生年月日を西暦で入力してください。（受検者が３名以下の場合は入力不要です。）年月日