京都府・市町村共同電子申請システム

文字
申請内容入力
申請内容確認
申請完了

京都市新型コロナウイルス感染症行政検査申請フォーム

申請内容の入力

操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申請内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

下記の申請要件を満たす方を対象とした,京都市の新型コロナウイルス感染症に係るPCR検査(無料)の申請フォームです。
本フォームで申請いただく郵送先のご住所に,検査キットを郵送させていただきますので,検体を採取のうえ,ご返送ください。

【申請要件】 次の要件をすべて満たす方
1 京都市内にお住まいで,メールでの連絡が可能な方
2 同居家族の方などが陽性となった方 又は 陽性者と感染可能期間中(発症した2日前から療養解除までの期間)に接触のあった方

※ 陽性者ご本人は対象外です。


【注意事項】
・ 1回の申請で最大4名様分の検査までお申し込みいただけます。5名様分以上の検査を申請される場合は,お手数ですが,再度本フォームに入力をお願いいたします。

・ 申請から検査キットがお手元に届くまでに2~3日程度,検体を投函いただいてから検査結果が出るまで更に2~3日程度の時間を要します(休日をはさむ場合や検査の混雑状況等によって,日程が前後する場合があります。)ので,ご了承ください。

・ 本検査にて陽性となった方には,発症日を0日目として,10日目かつ症状軽快日から3日間(72時間)が経過するまで(無症状の場合は検体採取日を0日目として8日目まで)の間,自宅等での待機をお願いしております。

・ 検査結果が陰性であった場合も,濃厚接触者としての待機期間は短縮されません。
陽性者の氏名
必須

陽性者のお名前を記入してください。
姓・名の間には,全角スペースを入力してください。
例)京都 太郎

陽性者の居住地
必須

陽性者のご住所を分かる範囲で記入してください。
例)京都市中京区,大阪市 など

発症日
必須

陽性者の症状が出現した日を記入ください。
無症状の場合は,検査を受けられた日を入力してください。

最終接触日

陽性者と同居の方は,住居内で感染対策を講じた日を西暦で入力してください。感染対策を講じられていない場合は,空欄としてください。
※ 住居内での感染対策:日常生活を送る上で可能な範囲での,マスク着用,手洗い・手指消毒の実施,物資等の共用を避ける,消毒等の実施などの対策。

陽性者と接触のあった方は,最後に接触した日を西暦で入力してください。
※ 発症日から2日以上前の接触は検査対象外となります。

検査キット送付先の郵便番号
必須

検査キットのお送り先の郵便番号を半角・ハイフンありで入力してください。

検査キット送付先の住所
必須

検査キットのお送り先のご住所を入力してください。
京都市内のご住所のみが対象となります。
行政区名以下,マンション名や部屋番号まで,正確にご記入ください。
例)中京区柳八幡町65 ●●マンション×××号室

電話番号
必須

受検される方の携帯電話番号を記入してください(ハイフン有)。
携帯電話をお持ちでない方は,固定電話の番号を記入してください。
受検者が複数名いらっしゃる場合は,代表の方の番号を入力してください。

【1人目】受検者の名字(カタカナ)
必須

受検されるの方の名字をカタカナで記入してください。

【1人目】受検者の名前(カタカナ)
必須

受検者のお名前をカタカナで記入してください。

【1人目】受検者の性別
必須

受検される方の性別を選択してください。

【1人目】受検者の性別

【1人目】受検者の生年月日
必須

受検される方の生年月日を西暦で入力してください。

【2人目】受検者の名字(カタカナ)

受検されるの方(2人目)の名字をカタカナで記入してください。
(受検者が1名の場合は入力不要です。)

【2人目】受検者の名前(カタカナ)

受検されるの方(2人目)の名前をカタカナで記入してください。
(受検者が1名の場合は入力不要です。)

【2人目】受検者の性別

受検される方(2人目)の性別を選択してください。
(受検者が1名の場合は入力不要です。)

【2人目】受検者の性別
【2人目】受検者の生年月日

受検される方(2人目)の生年月日を西暦で入力してください。
(受検者が1名の場合は入力不要です。)

【3人目】受検者の名字(カタカナ)

受検されるの方(3人目)の名字をカタカナで記入してください。
(受検者が2名以下の場合は入力不要です。)

【3人目】受検者の名前(カタカナ)

受検されるの方(3人目)の名前をカタカナで記入してください。
(受検者が2名以下の場合は入力不要です。)

【3人目】受検者の性別

受検される方(3人目)の性別を選択してください。
(受検者が2名以下の場合は入力不要です。)

【3人目】受検者の性別

【3人目】受検者の生年月日

受検される方(3人目)の生年月日を西暦で入力してください。
(受検者が2名以下の場合は入力不要です。)

【4人目】受検者の名字(カタカナ)

受検されるの方(4人目)の名字をカタカナで記入してください。
(受検者が3名以下の場合は入力不要です。)

【4人目】受検者の名前(カタカナ)

受検されるの方(4人目)の名前をカタカナで記入してください。
(受検者が3名以下の場合は入力不要です。)

【4人目】受検者の性別

受検される方(4人目)の性別を選択してください。
(受検者が3名以下の場合は入力不要です。)

【4人目】受検者の性別

【4人目】受検者の生年月日

受検される方(4人目)の生年月日を西暦で入力してください。
(受検者が3名以下の場合は入力不要です。)

お問い合わせ

京都市医療衛生企画課 
746-2520