京都府・市町村共同電子申請システム

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京都市新型コロナウイルス感染症 ショートメッセージ受信者入力フォーム

申請内容の入力

操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申請内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

京都市では,医療機関等から新型コロナウイルス陽性と診断された方のうち比較的軽症な方への疫学調査については,順次,電話連絡から,ご本人様からの報告に切り替えております。
京都市保健所からスマートフォン等にショートメッセージが届いた方は,以下に入力をお願いします。
スマートフォン等にショートメッセージが届かない方については,順次,お電話等で保健所からご連絡いたします。

【留意点等】
・入力の際には,京都市保健所からお送りしたショートメッセージに記載の10桁~13桁のID番号が必要になります。
・入力内容に不明な点等がある場合には,お電話で御確認させていただくことがあります。
・生活支援物資等の送付希望の場合,速やかに発送作業をさせていただきますが,状況によっては,お時間を頂戴する場合がありますので,ご了承ください。
https://www.city.kyoto.lg.jp/hokenfukushi/page/0000294318.html
申請日 令和 4年 6月 28日
ID番号
必須

京都市保健所からお送りしたショートメッセージに記載していた10桁~13桁のID番号を記入してください。
(記載例)20220431112

10文字以上13文字以下で入力してください。
申請者本人の氏名
必須
64文字以下で入力してください。
フリガナ
必須
128文字以下で入力してください。
生年月日
必須
年齢
必須

2022年6月28日時点の年齢を表示しています。

性別
性別

身長
必須

半角数字で入力ください。
入力例:170

2文字以上3文字以下で入力してください。
cm
体重
必須

半角数字で入力ください。
入力例:65

1文字以上3文字以下で入力してください。
kg
郵便番号
必須

ハイフンあり,半角数字で入力ください。
入力例:604-8571 

8文字以下で入力してください。
現在の居場所(区以下で番地まで記載ください。)
必須

入力例:中京区上本能寺前町488番地

256文字以下で入力してください。
現在の居場所(集合住宅の名称,部屋番号)

入力例:〇〇マンション101号室

100文字以下で入力してください。
普段お住まいの場所(住所)
必須

普段お住まいの場所が,現在の居場所と同じ場合は,「上記と同じ」にチェックを,異なる場合は「その他」にチェックのうえ,普段お住まいの場所(住所)を記入してください。

普段お住まいの場所(住所)

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

携帯電話番号
必須

※ハイフンあり,半角数字で入力ください。

15文字以下で入力してください。
緊急連絡先

※ハイフンあり,半角数字で入力ください。

20文字以下で入力してください。
保護者の氏名

※成人の方は,入力不要です。

20文字以下で入力してください。
保護者の氏名のフリガナ

※成人の方は,入力不要です。

20文字以下で入力してください。
保護者と申請者の続柄

入力例:母,父,祖母等,本人から見た続柄を記入してください。
※成人の方は,入力不要です。

10文字以下で入力してください。
保護者の連絡先

ハイフンあり,半角数字で入力ください。
※成人の方は,入力不要です。

20文字以下で入力してください。
通学・通園/入所・入院施設名

以下の場合は,施設名を記入してください。
・通園,通学等されている場合(小中高等学校,幼稚園,保育園等)
・病院や老人ホーム等の社会福祉施設にに入院・入所(通院・通所)している場合

20文字以下で入力してください。
発症日

症状が出現した日(出現したと思われる日)を入力ください。
症状が特になしの場合は記入不要です。
※医師の診断による発症日とご本人が認識されている発症日とが異なる場合,療養解除予定日が,ショートメッセージでお送りした予定日から変更となりますので,ご注意ください。

(療養期間について)https://www.city.kyoto.lg.jp/hokenfukush

初めて発症した時の症状(複数チェック可)
必須

8個まで選択可能です。

初めて発症した時の症状(複数チェック可)








「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

発症時の体温
必須

初めて発症した時の体温を入力してください。
入力例:38.3

4文字以下で入力してください。
本日の症状(複数チェック可)
必須

8個まで選択可能です。

本日の症状(複数チェック可)








「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

本日の体温
必須

入力例:36.1

4文字以下で入力してください。
基礎疾患等について(複数チェック可)
必須
基礎疾患等について(複数チェック可)










妊娠の有無
必須

※男性の方は「無」を選択してください。

妊娠の有無

ワクチンの接種歴
必須
ワクチンの接種歴



1回目製造会社
1回目製造会社



接種していない場合は入力不要です。

1回目接種年月日

接種していない場合は入力不要です。

2回目製造会社
2回目製造会社



接種していない場合は入力不要です。

2回目接種年月日

接種していない場合は入力不要です。

3回目製造会社
3回目製造会社



接種していない場合は入力不要です。

3回目接種年月日

接種していない場合は入力不要です。

健康観察の方法
必須

健康観察の方法を選択してください。
1 自動架電
 1日3回,自動音声で健康状態確認のお電話をさせていただきます。プッシュ通知で,体温や症状の有無を回答いただきます。
2 マイハーシス
 ご自身でスマートフォン等で,体温等の健康状態を入力いただきます。登録いただいたスマートフォンに,ショートメッセージでURLとIDをお送りします。

※自動架電/マイハーシスについて
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000121431_00129.html

健康観察の方法

生活支援物資の送付希望
必須
生活支援物資の送付希望

体温計の貸与希望
必須
体温計の貸与希望

※返却が必要です。

パルスオキシメーターの貸与希望
必須

※送付対象は,30歳以上の方です。
※数に限りがありますので,必要性の高い方から順次お送りしています。状況によっては,送付にお時間を頂戴する場合や,送付ができない場合がありますので,ご了承ください。

パルスオキシメーターの貸与希望

※返却が必要です。

宿泊療養施設への入所について
必須

宿泊療養施設への入所の意向について,以下から選択してください。
※病状等により入院をお勧めする場合があります。
※入所を希望されても,必ず入所できることをお約束するものではありませんので,ご了承ください。

宿泊療養施設への入所について


現在の世帯状況
現在の世帯状況

お問い合わせ

京都市新型コロナ陽性者臨時フォローアップセンター
0570-000-538