京都府・市町村共同電子申請システム

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京都市HPVワクチン任意接種費用償還払い申請フォーム

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下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容の確認に進む」ボタンを押してください。
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注意事項

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下記の要件を満たす方に、申請いただいた内容を審査し、償還払いの実施等を決定します。
※費用の還付は、接種1回ごとの申請になります。
複数回、自費で接種している方は、お手数ですが接種した回数、申請していただくようお願いします。
(例:3回接種した方 → 3回同じ申請をしてください)

【対象者】
 次の全てに該当する方
(1)平成9年4月2日から平成17年4月1日生まれの女性
(2)令和4年4月1日時点で京都市に住民登録がある
(3)定期接種で3回接種が完了していない
(4)17歳となる日の属する年度の初日から令和4年3月31日までに、日本国内の医療機関で2価ワクチン(サーバリックス)又は4価ワクチン(ガーダシル)の任意接種を受け、被接種者又はその保護者が医療機関に接種費用を支払ったこと。
(5)償還払いを受けようとする接種回数分について、キャッチアップ接種(※)を受けていないこと。
 ※平成9~17年度生まれの女性の方が、令和6年度末まで公費で接種できる制度。

【申請時にご準備いただくもの】
(1)~(3)をご準備のうえ、申請ください(申請時にデータを添付いただきます。データはスマホ等で撮影したものでも構いません)
(1)被接種者(予防接種を受けた方)の本人確認書類
   例:健康保健証、運転免許証、パスポート、マイナンバーカード等
(2)任意接種を受けたことを証する書類
   例:母子健康手帳「予防接種の記録」欄、予防接種済証、HPVワクチン任意接種履歴書等
(3)任意接種費用の支払を証する書類(お持ちでない方は、不要)
   例:領収書及び明細書、支払い証明書等

【申請後の流れ】
 京都市から決定通知を送付するとともに、申請いただいた口座へ費用を振込みます。
 申請内容によって、償還払いの決定や接種費用の振込に時間を要する場合がありますので、あらかじめご了承ください。
 
 ※申請いただいた内容に不備等がある場合は、ご連絡させていただく場合がございます。
 以下、申請者のお名前からご入力願います。
申請日 令和 4年 10月 3日
お名前
必須
お名前(フリガナ)
必須
全角カタカナで入力してください。
郵便番号
必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
必須
電話番号
必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
必須
システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
自費で接種した回数
必須

自費で接種した回数を選択してください。
※費用の還付は、接種1回ごとの申請になります。
複数回、自費で接種している方は、お手数ですが接種した回数、申請していただくようお願いします。
(例:3回接種した方 → 3回同じ申請をしてください)

自費で接種した回数
申請回数
必須

この申請は、何回目の申請ですか。

申請回数
被接種者との関係
必須

被接種者との関係を選択してください。
※保護者とは、親権を行うもの又は後見人を指します。

被接種者との関係
被接種者の情報について入力ください
お名前
必須 入力不要
お名前(フリガナ)
必須 入力不要

全角カタカナで入力してください。

生年月日
必須
平成9年4月2日 ~ 平成17年4月1日の期間から指定してください。
現住所
必須 入力不要
令和4年4月1日時点の住民票上の住所について
必須

令和4年4月1日時点の住民票上の住所は、被接種者の現住所と同じですか。

令和4年4月1日時点の住民票上の住所について
令和4年4月1日時点の住民票上の住所
必須 入力不要

令和4年4月1日時点の「住民票上」の住所を入力ください。

接種された任意接種の内容についてご入力ください
ワクチンの種類
必須

接種されたワクチンについてご入力ください。
※9価ワクチン(シルガード9)は対象外です。

ワクチンの種類
接種医療機関_名称
必須

接種された医療機関の名称を入力ください。

接種医療機関_所在地
必須

接種された医療機関の所在地を入力ください。
不明の場合は,「不明」と入力ください。

接種医療機関_電話番号
必須

接種された医療機関の電話番号を入力ください。
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
不明の場合は,「不明」と入力ください。

接種年月日
必須
平成26年4月1日 ~ 令和4年3月31日の期間から指定してください。
接種費用について
必須

接種費用を把握されていますか。

接種費用について
接種費用
必須 入力不要

該当の接種回数1回分の費用を入力ください。
※カンマは不要です(例:「10,000」⇒「10000」)

5文字以下で入力してください。
京都市以外の地方公共団体による助成
必須
京都市以外の地方公共団体による助成
助成金額
必須 入力不要

該当の接種回数1回分の助成金額を入力ください。
※カンマは不要です(例:「10,000」⇒「10000」)

キャッチアップ接種についてご入力ください
令和4年4月1日以降の接種状況
必須

令和4年4月1日以降にHPVワクチンの定期接種(キャッチアップ接種※)を受けられましたか。
※平成9~17年度生まれの女性の方が、令和6年度末まで公費で接種できる制度。

令和4年4月1日以降の接種状況
キャッチアップ接種を受けた市区町村名
必須 入力不要
同意事項
同意
必須

申請には次の事項に同意することが必要です。あらかじめご了承ください。

1 助成金の交付に係る審査(助成金の交付後に行う再調査を含む。)のため,申請者及び被接種者に係る住民基本台帳の登録事項,HPVワクチンの任意接種(他の地方公共団体による助成を含む。)又はキャッチアップ接種に関する情報その他この申請に係る助成金の交付に必要な情報について,京都市が調査を行うこと。

2 接種費用(不明の場合は16,009円)から助成金額を差し引いた額を申請額とすること。ただし、接種1回当たり、16,009円を上限とする。

3 京都市長が償還金の交付を決定した際に、当該決定額を下記振込口座に支払うよう請求すること。

4 申請内容に偽り又は相違があり,助成金の交付の要件に該当しなかったときは,助成金を返還すること。

同意
添付書類について
被接種者の本人確認書類
必須

被接種者の本人確認書類を添付ください。
例:健康保険証、運転免許証、パスポート、マイナンバーカード等

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
Adobe PDF文書(pdf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png,bmp)
です。


任意接種を受けたことを証する書類
必須

任意接種を受けたことを証する書類を添付ください。
例:母子健康手帳「予防接種の記録」欄の写し,予防接種済証の写し,HPVワクチン任意接種履歴書等

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
Adobe PDF文書(pdf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png,bmp)
です。


任意接種費用の支払を証する書類

任意接種費用の支払を証する書類(保有していない場合は,不要)
例:領収書及び明細書,支払い証明書等

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
Adobe PDF文書(pdf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png,bmp)
です。


振込口座_申請者と同一名義に限る
金融機関名
必須
本支店名
必須

ゆうちょ銀行の場合は、振込用の店名(漢数字)を入力ください。

預金種目
必須

ゆうちょ銀行の場合は、振込用の預金種目を入力ください。

預金種目
口座番号
必須

ゆうちょ銀行の場合は、振込用の口座番号を入力ください。

7文字以下で入力してください。
口座名義_漢字
必須

申請者と同一名義の口座で申請ください。

口座名義_フリガナ
必須

全角カタカナで入力してください。