京都府・市町村共同電子申請システム

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京都市「生活支援物資」電子申請入力フォーム

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下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容の確認に進む」ボタンを押してください。
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注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

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自宅療養中の食事等の支援について
・京都市内にお住まいの方を対象としています。
・新型コロナウイルス陽性と診断され、自宅療養中で食料等の調達が困難な方に、食料品及び生活必需品(マスク、トイレットペーパー、消毒液)を配達します。(1世帯につき1セット限りとなります。)
※無症状の方又は有症状の場合で症状軽快から24時間経過した方で、食料品の買い出しが可能な方は、配布の対象外となります。
※外出可能な同居家族がいる方は配布の対象外となります。
・申請日から3-4日後の配達となります。配達の日時指定はできません。(多くの方から申請をいただいており、予定よりも配送が遅れる可能性があります。)
・配達当日、配達員から到着前に電話があります。電話で配達時間と玄関先に荷物を置く説明がありますので、 玄関チャイムが鳴り、しばらくしたら、荷物をお受け取りください。

【注意事項】
※本セットは、アレルギー非対応となります。
※常時保存ができる保存食のセットです。
※配達予定日(申請日から3-4日後)には必ず電話に出られるようにしてください。電話に出られないと支援物資は持ち帰りとなり、再配達の対応もできませんのでご了承ください。
※支援物資のサイズは長さ40cm×幅42cm×高さ23cmです。
※ご家族の支援物資を申請する場合であっても、必ず陽性者ご本人の氏名で申請をしてください。同じ氏名で複数回申請された場合は、キャンセルとなります。
申請日 令和 4年 9月 29日
貴方は医療機関等において、新型コロナウイルス感染症の診断を受けた方ですか?
必須

※自ら検査を行った抗原検査キットの結果が陽性であったのみの方(医師の診断を受けていない方)は、対象外となります。
※上記に関わらず、「京都市新型コロナウイルス感染者陽性者登録」を申請し、京都市保健所から陽性と診断した旨のメールが送付された方は対象となります。

貴方は医療機関等において、新型コロナウイルス感染症の診断を受けた方ですか?
診断を受けた医療機関等の名称
必須

※「京都市新型コロナウイルス感染症陽性者登録」を申請し、京都市保健所から陽性と診断された方は、「京都市保健所」とご入力ください。

診断を受けた医療機関等の所在地
必須

※「〇〇市〇〇町1-2-3 〇〇ビル〇〇階」のように、ご入力ください。
※「京都市新型コロナウイルス感染症陽性者登録」を申請し、京都市保健所から陽性と診断された方は、「京都市保健所」とご入力ください。

診断を受けた医療機関等の電話番号
必須

※市外局番からご入力ください。
※「012-3456-7890」のように、半角数字とハイフンでご入力ください。
※「京都市新型コロナウイルス感染症陽性者登録」を申請し、京都市保健所から陽性と診断された方は、「075-746-7200」とご入力ください。

療養期間の残りは、本日(申請日)を含め4日以上ありますか?
必須

※残りの療養期間が、本日(申請日)を含めて3日以内の場合は、対象外となります。
【例】申請日が2月18日の場合、2月20日までに療養期間が終了する方は、対象外となります。

療養期間の残りは、本日(申請日)を含め4日以上ありますか?
家族、親戚、友人等による食料等の調達は困難ですか?
必須

※調達が可能な場合は、対象外となります。

家族、親戚、友人等による食料等の調達は困難ですか?
インターネット等で食料を調達することは困難ですか?
必須

※調達が可能な場合は、対象外となります。

インターネット等で食料を調達することは困難ですか?
陽性者の氏名
必須

※全角でご入力ください。
※ご家族の支援物資を申請する場合であっても、必ず陽性者ご本人の氏名で申請をしてください。同じ氏名で複数回申請された場合は、キャンセルとなります。

64文字以下で入力してください。
フリガナ
必須

※全角でご入力ください。
※ご家族の支援物資を申請する場合であっても、必ず陽性者ご本人の氏名で申請をしてください。同じ氏名で複数回申請された場合は、キャンセルとなります。

128文字以下で入力してください。
生年月日
必須
郵便番号
必須

※「123-4567」のように、半角数字3桁と4桁をハイフンで区切ってご入力ください。

8文字以下で入力してください。
住所(市町村、町名、番地)
必須

※「○○市○○町1-2-3」のように、ご入力ください。
※記入漏れ、記入ミスがあると配達されません。
※京都市外の住所への配送はございません。

256文字以下で入力してください。
住所(集合住宅の名称、部屋番号)

※「○○○マンション123号室」のように、ご入力ください。
※記入漏れ、記入ミスがあると配達されません。

100文字以下で入力してください。
電話番号
必須

【注意事項】
・配達当日、配達員が本電話番号に連絡しますので、必ず電話に出てください。(電話に出られないと支援物資は持ち帰りとなり、再配達の対応もできませんのでご了承ください。)

※日中に連絡可能な番号をご入力ください。
※固定電話の番号をご入力される場合は、市外局番からご入力ください。
※「012-3456-7890」のように、半角数字とハイフンでご入力ください。

15文字以下で入力してください。
右に記載されている「確認事項」について、全て了承し、生活支援物資を申請しますか?
必須

【確認事項】
・医療機関等において新型コロナウイルス感染症の診断を受けていること
※自ら検査を行った抗原検査キットの結果が陽性であったのみの方(医師の診断を受けていない方)は配布の対象外です。
・氏名、住所、電話番号、生年月日について、取りまとめ事業者や配送事業者が把握すること
・氏名、住所、電話番号を誤入力されている場合や住所の記入漏れ(番地、集合住宅名、部屋番号)がある場合、支援物資は配達員が持ち帰り、当該申し込みはキャンセルされること
・配送当日、配達員からの電話に出られない場合、支援物資は配達員が持ち帰り、当該申請はキャンセルされること
・配送事情等により到着が遅延する場合があること
・配送日時の指定はできないこと
・配達員との接触を避けるため、支援物資は玄関前や宅配ボックスへの置き配(置き場所指定配達)となること
・ご入力いただいた住所への配送となること(京都市外の住所への配送はできません)
・生活支援物資は大人向けのものであること(子ども向け食料、アレルギーには対応していません)
・1世帯につき1セット限りの配送となること
・無症状の方又は有症状の場合で症状軽快から24時間経過した方で、食料品の買い出しが可能な方は、配布の対象外となること
・外出可能な同居家族がいる方は配布の対象外となること

右に記載されている「確認事項」について、全て了承し、生活支援物資を申請しますか?