操作方法のご説明
下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容の確認に進む」ボタンを押してください。 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み内容を一時保存する」ボタンを押してください。
注意事項
必須マークがある項目は、必ず入力してください。
機種依存文字（半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など）は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。
この申請は本人のみの申請となり、代理申請はできません。本人申請である場合にのみ、チェックを入れてください。
精華町での接種券番号がお分かりの方は入力をしてください。※接種券番号が分からない場合は入力不要です。
（再）発行が必要な接種券の回数を選択してください。
申請される理由を選択してください。
「その他」を選択した場合に入力してください。 「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。
接種券は後日郵送させていただきます。その際の送付先が申請者の住所と異なる場合はその送付先を入力してください。※同じ場合は入力不要です。
申請者の方のマイナンバーカード、免許証等の本人確認書類を添付してください。
登録できるファイルのサイズは、 9.76(MB) までです。
登録できるファイルの種類は、Microsoft Word(doc,docx),Microsoft PowerPoint(ppt,pptx),Adobe PDF文書(pdf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png,bmp)です。
書類の不備等により、ご入力いただいた電話番号やメールアドレスに連絡させていただく場合がありますので、ご了承ください。ご了承いただける場合は下記にチェックを入れてください。
