京都府・市町村共同電子申請システム

自費で接種した回数を選択してください。
※費用の還付は、接種１回ごとの申請になります。
複数回、自費で接種している方は、お手数ですが接種した回数、申請していただくようお願いします。
（例：３回接種した方　→　３回同じ申請をしてください）

この申請は、何回目の申請ですか。

被接種者との関係を選択してください。
※保護者とは、親権を行うもの又は後見人を指します。

全角カタカナで入力してください。

令和４年４月１日時点の住民票上の住所は、被接種者の現住所と同じですか。

令和４年４月１日時点の「住民票上」の住所を入力ください。

接種されたワクチンについてご入力ください。（ただし、ワクチンは国内で製造販売承認が取得されているものに限るため、輸入ワクチンの「ガーダシル９」は対象外です。）

接種された医療機関の名称を入力ください。

接種された医療機関の所在地を入力ください。
不明の場合は、「不明」と入力ください。

接種された医療機関の電話番号を入力ください。
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
不明の場合は，「不明」と入力ください。

２価・４価ワクチンは、令和４年３月３１日の接種まで。
９価ワクチンについては、令和４年３月３１日までに１回目の接種を受けた場合に限り、令和４年４月１日から令和５年３月３１日までに受けた２回目又は３回目の接種も対象となります。

接種費用を把握されていますか。

該当の接種回数１回分の費用を入力ください。
※カンマは不要です（例：「10,000」⇒「10000」）

該当の接種回数１回分の助成金額を入力ください。
※カンマは不要です（例：「10,000」⇒「10000」）

令和４年４月１日以降にＨＰＶワクチンの定期接種（キャッチアップ接種※）を受けられましたか。
※平成９～１７年度生まれの女性の方が、令和６年度末まで公費で接種できる制度。

申請には次の事項に同意することが必要です。あらかじめご了承ください。

１　助成金の交付に係る審査（助成金の交付後に行う再調査を含む。）のため、申請者及び被接種者に係る住民基本台帳の登録事項、ＨＰＶワクチンの任意接種（他の地方公共団体による助成を含む。）又はキャッチアップ接種に関する情報その他この申請に係る助成金の交付に必要な情報について、京都市が調査を行うこと。

２　接種費用（不明の場合は16,009円）から助成金額を差し引いた額を申請額とすること。ただし、接種1回当たり、16,009円を上限とする。

３　京都市長が償還金の交付を決定した際に、当該決定額を下記振込口座に支払うよう請求すること。

４　申請内容に偽り又は相違があり、助成金の交付の要件に該当しなかったときは、助成金を返還すること。

被接種者の本人確認書類を添付ください。
例：健康保険証、運転免許証、パスポート、マイナンバーカード等

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
Adobe PDF文書(pdf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png,bmp)
です。

任意接種を受けたことを証する書類を添付ください。
例：母子健康手帳の表紙及び「予防接種の記録」欄、予防接種済証、ＨＰＶワクチン任意接種履歴書等

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
Adobe PDF文書(pdf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png,bmp)
です。

任意接種費用の支払を証する書類（保有していない場合は、不要）
例：領収書及び明細書、支払い証明書等

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
Adobe PDF文書(pdf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png,bmp)
です。

ゆうちょ銀行の場合は、振込用の店名（漢数字）を入力ください。

ゆうちょ銀行の場合は、振込用の預金種目を入力ください。

ゆうちょ銀行の場合は、振込用の口座番号を入力ください。

申請者と同一名義の口座で申請ください。

全角カタカナで入力してください。