大河原町デマンド型乗合タクシー利用者登録申請書

申請内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容確認」ボタンをクリックしてください。
入力必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 申請者情報を転記する場合、「申請者情報を転記する」ボタンをクリックしてください。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申請一時保存確認」ボタンをクリックしてください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

・日付項目(和暦入力)については、元号を選択後、年は半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。

●大河原町デマンド型乗合タクシー(さくらっきー号)の利用者登録の申請を行う事ができます。
●ご利用には事前に登録が必要です。登録できる方は、大河原町にお住まいの方または、大河原町内に通勤、通学している方です。
●申請書に必要事項を入力して送信してください。登録完了後に「利用登録者カード」をお送りします。


申請日
入力必須
お名前
入力必須
お名前(フリガナ)
入力必須
全角カタカナで入力してください。
性別
入力必須
生年月日
入力必須
 
住所
入力必須
自宅の電話番号
入力必須
20文字以下で入力してください。
自宅電話番号の非通知設定
入力必須
自宅電話番号の非通知設定の有無について選択してください。


携帯電話番号 携帯電話をお持ちでない場合は入力の必要はありません。

20文字以下で入力してください。
同居のご家族で登録したい方がいる場合は、以下の項目を入力してください。
家族1
氏名
氏名フリガナ 全角カタカナで入力してください。

携帯電話番号 携帯電話をお持ちでない場合は入力の必要はありません。

20文字以下で入力してください。
性別
生年月日  
事前に知らせたい事項
家族2
氏名
氏名フリガナ 全角カタカナで入力してください。

携帯電話番号 携帯電話をお持ちでない場合は入力の必要はありません。

20文字以下で入力してください。
性別
生年月日  
事前に知らせたい事項
家族3
氏名
氏名カタカナ
携帯電話番号 携帯電話をお持ちでない場合は入力の必要はありません。

20文字以下で入力してください。
性別
生年月日  
事前に知らせたい事項
家族4
氏名
氏名カタカナ
携帯電話番号 携帯電話をお持ちでない場合は入力の必要はありません。

20文字以下で入力してください。
性別
生年月日  
事前に知らせたい事項
家族5
氏名
氏名カタカナ
携帯電話番号 携帯電話をお持ちでない場合は入力の必要はありません。

20文字以下で入力してください。
性別
生年月日  
事前に知らせたい事項
家族6
氏名
氏名カタカナ
携帯電話番号 携帯電話をお持ちでない場合は入力の必要はありません。

20文字以下で入力してください。
性別
生年月日  
事前に知らせたい事項
なお、この登録情報は、大河原町デマンド型乗合タクシーの利用に関する目的以外に使用いたしません。