大河原町ホームページ広告掲載申込書

申請内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容確認」ボタンをクリックしてください。
入力必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申請一時保存確認」ボタンをクリックしてください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

・日付項目(和暦入力)については、元号を選択後、年は半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。

大河原町公式ホームページへの有料バナー広告掲載の申込みができます。

バナーデータ有

申請日
入力必須
大河原町長  殿
申込者住所
入力必須
申込者の商号又は名称
入力必須
代表者職氏名
入力必須
大河原町ホームページに広告を掲載したいので、以下のとおり申し込みます。広告掲載にあたっては、「大河原町ホームページ広告掲載取扱要綱」を遵守します。
掲載開始希望日
入力必須
掲載開始年月日を記入してください。1ケ月単位で記入してください。

 
から
掲載終了日
入力必須
掲載終了日を記入してください。(各月の末日までとなります。ただし、最長で平成27年3月31日までとなります。)

 
まで
1枠(バナーの大きさ:縦40ピクセル・横140ピクセル)
バナー広告の名称
入力必須
リンク先URL
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リンク先ホームページの内容
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広告掲載料
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担当者氏名
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連絡先電話番号
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20文字以下で入力してください。
連絡先FAX番号 20文字以下で入力してください。
E-mailアドレス
入力必須
バナーデータ 登録できるファイルのサイズは、10(MB)までです。

登録できるファイルの種類は、
画像(jpg,jpeg,gif,png)
です。