出生連絡票

申請内容の入力


操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容確認」ボタンをクリックしてください。
入力必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 申請者情報を転記する場合、「申請者情報を転記する」ボタンをクリックしてください。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申請一時保存確認」ボタンをクリックしてください。

・日付項目(和暦入力)については、元号を選択後、年は半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。

この申請等に基づき、お子さんの生まれた全ての家庭を対象に、専門知識を持った保健師や助産師が直接ご家庭を訪問し、育児についての悩みや不安等の相談に応じます。
申請日
入力必須
メールアドレス
入力必須
システムから発信されるメールを受信するために、パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用

パソコン確認用


携帯電話・スマートフォン用

携帯電話・スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
交付番号
入力必須
母子健康手帳別冊表紙の「交付番号」欄を記入してください。(例1:青葉100、例2:転入 など)

10文字以下で入力してください。
母の氏名
入力必須
30文字以下で入力してください。
母の氏名(ふりがな)
入力必須
30文字以下で入力してください。
母の年齢
入力必須
2文字以下で入力してください。

子の氏名
入力必須
30文字以下で入力してください。
子の氏名(ふりがな)
入力必須
30文字以下で入力してください。
子の性別
入力必須


子の生年月日
入力必須
 
出生順位
入力必須
2文字以下で入力してください。
出生体重
入力必須
4文字以下で入力してください。
妊娠期間
入力必須
2文字以下で入力してください。
退院(予定)年月日
入力必須
 

相談したいこと
200文字以下で入力してください。

妊娠経過
入力必須


「異常あり」の場合選んでください









「その他」を選択された場合にご記入ください。

出産場所名称
入力必須
30文字以下で入力してください。
分娩の種類
入力必須





「その他」を選択された場合にご記入ください。
分娩の異常
入力必須


「異常あり」の場合選んでください





「その他」を選択された場合にご記入ください。

子の経過
入力必須


「異常あり」の場合選んでください







「その他」を選択された場合にご記入ください。

住所管轄の区・支所
入力必須
住所管轄の区・支所を選択してください。
青葉区の以下の地区にお住まいの方は「宮城総合支所」を選択してください。

 赤坂、愛子、芋沢字、大倉字、落合、上愛子字、国見ヶ丘、熊ヶ根字、栗生、郷六字、作並字、下愛子字、高野原、中山台、中山吉成、錦ヶ丘、新川字、南吉成、みやぎ台、向田、吉成台、吉成

太白区秋保にお住まいの方は「秋保総合支所」を選択してください。


現住所
入力必須
マンションやアパート名、部屋番号も記入してください。

50文字以下で入力してください。
仙台市
電話番号
入力必須
※新生児訪問に伺うため、確実に連絡のとれる連絡先を記入してください。

20文字以下で入力してください。

里帰り分娩等、自宅以外の滞在先
入力必須


上記「あり」の場合、記入してください
自宅以外の住所
「○○様方」も記入してください。

30文字以下で入力してください。
自宅以外の電話番号
20文字以下で入力してください。
自宅への帰宅予定日