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【宮城県】生活支援品申請受付フォーム

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下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

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★お申し込み前に必ずお読みください★
本システムは、宮城県の新型コロナウイルス感染症の陽性者向け生活支援品申し込みフォームです。

■本システムによりお申し込みいただける方■
〇 新型コロナウイルス感染症「陽性」と診断された、宮城県(仙台市を除く)にお住まいの方で、自宅で療養される方。
〇 仙台市にお住まいの方は配送対象になりません。申請された場合はキャンセル扱いとなりますのでご了承ください。
  仙台市にお住まいの方は、仙台市の申請受付から申請してください。
〇 発生届出対象者や宿泊療養施設に入所する方、濃厚接触者の方、検査結果待ちの方、すでに療養解除となった方は対象になりません。
  【※発生届出対象者とは】
   以下の項目のいずれかに該当し、医師から発生届が出される方
   (1)65歳以上の方
   (2)入院を要する方(診断時点で直ちに入院が必要でない場合であっても、基礎疾患等により、入院の必要が生じる可能性があると医師が判断した場合も含まれる)
   (3)重症化リスクがあり新型コロナ治療薬の投与が必要な方、又は重症化リスクがあり新型コロナ罹患により新たな酸素投与が必要な方
   (4)妊婦
〇 同居家族に高齢者などのハイリスク者がいる場合には、家庭内での二次感染を防ぐため、宿泊療養をお願いしています。
  なお、その際は、生活支援品配送の対象外となります。

■申し込み方法について■
〇 下記必要項目をすべて入力してください。
〇 住所は必ず「宮城県」から入力し、字名・番地・建物名等も正確な表記で入力してください。入力された住所に配送します。
  例)宮城県柴田郡大河原町字南129-1
〇 陽性者本人が3歳以下で、幼児用の支援品が必要な方は、おむつサイズと食事内容を選択してください。
  選択がない場合や、4歳以上で選択している場合には、幼児用支援品はキャンセル扱いとし、通常の支援品のみ配送となりますのでご了承ください。
〇 同居家族に陰性の3歳以下の方がいらっしゃる場合は、幼児用支援品の要否について選択してください。
  「必要」を選択された方には、後日、幼児用支援品内容の確認の電話をさせていただきます。
〇 1回の申請で陽性者1人のみ受付可能です。同居家族で陽性者が2人以上いる場合は、お手数をおかけしますが複数回に分けて申請してください。

■生活支援品について■
〇 療養期間中の食料品・日用品等の生活支援品を配送しています。
〇 アレルギー等の特別食には対応しておりませんのでご了承ください。

■配送について■
〇 生活支援品お届け前に、配送業者から置き場所等を確認するための電話があります。電話がつながらない場合は配達できませんので御了承ください。
〇 感染者の急増により生活支援品の配送に遅れが生じる場合もございますので、あらかじめ御了承ください。

■食料品等の買い出しについて■
〇 有症状の場合で症状軽快から24時間経過後、または、無症状の場合には、外出時や人と接する際は短時間とし、移動時は公共交通機関を使わないこと、外出時や人と接する際に必ずマスクを着用するなど自主的な感染予防行動を徹底することを前提に、食料品等の買い出しなど必要最低限の外出を行うことは差し支えありません。
申請日
必須
メールアドレス
必須
システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
申請者要件確認
必須

下記に該当がありますか。
該当がある場合は本システムによる電子申請はできません。

申請者要件確認





陽性者氏名
必須 入力不要
姓と名の間に全角スペースを入れてください。
フリガナ
必須 入力不要
姓と名の間に全角スペースを入れてください。
住所
必須 入力不要

・入力いただいた住所が配送先となります。
・必ず「宮城県」から入力し、字名・番地・建物名等も正確な表記で入力してください。
 例)宮城県柴田郡大河原町字南129-1
※仙台市にお住まいの方は配送対象になりません。申請された場合はキャンセル扱いとなりますのでご了承ください。

256文字以下で入力してください。
電話番号
必須 入力不要

・012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
・生活支援品お届け前に、配送業者から置き場所等を確認するための電話がありますので、必ずつながる番号を入力してください。
 電話がつながらない場合は配送できませんのでご了承ください。

15文字以下で入力してください。
生年月日
必須 入力不要

半角数字で入力してください。
※65歳以上の方は電子申請を利用できません。
 数日中に、保健所から電話連絡で生活支援品の聞き取りがあります。

昭和32年9月1日以降の日付を指定してください。
年齢
必須 入力不要

※65歳以上の方は電子申請を利用できません。
 数日中に、保健所から電話連絡で生活支援品の聞き取りがあります。

令和4年10月6日時点の年齢を表示しています。

新型コロナウイルス陽性と診断された機関
必須 入力不要

・医療機関を受診し、新型コロナウイルス陽性と診断された方は、「医療機関」を選択してください。
・自己検査・無料検査で陽性となり、「陽性者サポートセンター」で陽性と診断された方は、「陽性者サポートセンター」を選択してください。

新型コロナウイルス陽性と診断された機関

【医療機関で陽性と診断された方】
必須 入力不要

・医療機関で配布された患者説明用シート「新型コロナウイルス感染症と診断された方へ」の写真を添付してください。
・医療機関で患者説明用シートを受け取っていない方は、受診時の診療明細書等、新型コロナウイルスに罹患していることがわかる資料の写真を添付してください。

※氏名・日付・医療機関名・新型コロナウイルス罹患による受診であること等がわかるように撮影してください。
※必要項目が確認できない場合は、医療機関に確認することがあります。
※添付写真の例は、宮城県HP「陽性者サポートセンターについて」に掲載しています。

登録できるファイルのサイズは、 2.92(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
画像(jpg,jpeg,gif,png)
です。


【陽性者サポートセンターで陽性診断された方】
必須 入力不要

陽性者サポートセンターから送信されたSMSに記載されている「管理番号」(8桁)を入力してください。

発症日
必須 入力不要

・症状がある方
 喉の違和感、咳など、いつもと体調が異なる症状が出た日を入力してください。
 発症日を0日目として7日間が療養期間となります。
・無症状の方
 現在も無症状の方は、検体採取日を入力してください。
 検体採取日を0日目として7日間が療養期間となります。
 ※検体採取後に症状が現れた方は、検体採取日ではなく症状が現れた日を入力してください。
  (発症日が0日目として7日間が療養期間となります)

■上記療養期間を過ぎている場合は電子申請を利用できません。症状が悪化している場合は、陽性者サポートセンターにご相談ください。
 【陽性者サポートセンター 0120-89-0181(24時間受付)】

令和4年9月29日以降の日付を指定してください。
陽性判明日
必須 入力不要

・医療機関で診断された陽性判明日を入力してください。
・陽性者サポートセンター利用の方は、陽性者サポートセンターから届くSMSに記載の診断日を入力してください。

令和4年9月29日以降の日付を指定してください。

陽性の3歳以下の方は、下記を入力してください。
年齢確認
入力不要

3歳以下ですか。

おむつ・食事は陽性者本人が3歳以下の方のみ選択可能です。

年齢確認
おむつ(3歳以下対象)
入力不要

3歳以下の方のみ選択してください。

おむつ(3歳以下対象)
食事(3歳以下対象)
入力不要

3歳以下の方のみ選択してください。

食事(3歳以下対象)

同居家族に陰性の3歳以下の方がいらっしゃる場合は、下記を入力してください。
同居家族で陰性の3歳以下の支援品確認
入力不要

陰性の3歳以下の同居家族で、幼児用の支援品は必要ですか。

同居家族で陰性の3歳以下の支援品確認

「必要」を選択された方には、後日、幼児用支援品内容について確認の電話をさせていただきます。