みやぎ電子申請サービス

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申請完了

仙台市保健所 泉支所 健康観察フォーム

申請内容の入力

操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申請内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

新型コロナウイルス感染症により、自宅療養または、自宅待機している方向けの健康状況を報告するためのフォームです。
ご自身、ご家族の健康状況について、毎日午前9時までにご報告をお願いいたします。
感染状況について
必須

あなたは陽性者ですか、それとも濃厚接触者ですか。

感染状況について

こちらは陽性者専用の申請フォームです。濃厚接触者の場合は、申請の必要はありません。

お名前
必須 入力不要

姓と名の間にはスペースを入れず、続けて入力してください。
例)泉区太郎

お名前(フリガナ)
必須 入力不要

姓と名の間にはスペースを入れず、続けて入力してください。
例)イズミクタロウ

年齢
入力不要
電話番号
入力不要
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。

必須 入力不要

当日の体温を入力してください。
※昨夜熱が上がった場合は最高何℃になったか()内に入力してください。
例)37.5(最高38.5)

解熱剤の服薬の有無
入力不要

現在、解熱剤を使用しているか選択してください。

解熱剤の服薬の有無
パルスオキシメーター
入力不要

パルスオキシメーター(酸素濃度を測定する機械)をお持ちの方は数値を入力してください。
例)99 %

症状の有無
必須 入力不要

現在の症状の有無について選択してください。

症状「あり」の方は、以下の項目で症状がない場合は「なし」、昨日と比べて症状が悪化した場合は「↑」、変わらない場合は「→」、軽快した場合は「↓」を選んで下さい。

症状の有無

入力不要

息苦しさ
入力不要
息苦しさ

入力不要

頭痛
入力不要
頭痛
そのほかの症状
全身倦怠感
入力不要

下記の項目で症状がある場合は「あり」を選択してください。

全身倦怠感
吐き気/嘔吐
入力不要
吐き気/嘔吐
腹痛/下痢
入力不要
腹痛/下痢
味覚・嗅覚障害
入力不要
味覚・嗅覚障害
のどの痛み
入力不要
のどの痛み
鼻水
入力不要
鼻水
鼻づまり
入力不要
鼻づまり

食事
入力不要

普段の食事量を100%として、現在どの程度とれているか入力してください。

食事
飲み物
入力不要

普段の飲み量を100%として、現在どの程度とれているか入力してください。

飲み物
ご入力ありがとうございます。

「申請内容の確認に進む」にて申請へ進んだ際、「←」の戻りボタンを押すとデータが消える場合があります。必ず「修正する」ボタンで戻ってください。

※体調が悪化した場合や顔色が悪い、意識がもうろうとする、食事が数日間ほとんど取れないなどの症状がある場合には、下記のお問合せまで早急にご連絡ください。

お問い合わせ

仙台市保健所 泉支所 (泉区役所 管理課)
電話番号:022-372-3111