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歩くボランティア登録申込

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注意事項

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防犯意識を持って地域を見守る,歩くボランティアの登録手続きです。
申請日
必須
お名前
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お名前(フリガナ)
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全角カタカナで入力してください。
性別
必須
性別
郵便番号
必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
必須
電話番号
必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
年齢
必須
3文字以下で入力してください。
ファクス番号

半角数字と - が使用できます。

20文字以下で入力してください。
Q1.ジョギングやウオーキング,犬の散歩等は週に何回程度していますか。
Q1.ジョギングやウオーキング,犬の散歩等は週に何回程度していますか。



「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

Q2.主に散歩等を行う時間帯はいつ頃ですか。
Q2.主に散歩等を行う時間帯はいつ頃ですか。



「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

Q3.どのぐらいの時間をかけていますか(朝・夕両方行っている人はその合計)。
Q3.どのぐらいの時間をかけていますか(朝・夕両方行っている人はその合計)。


Q4.歩くボランティアに申し込まれた理由・きっかけは何ですか(ご自由にお書きください)。
Q5.日ごろから防犯に関して思っていることについて一言(ご自由にお書きください)。