みやぎ電子申請サービス

文字
申請内容入力
申請内容確認
申請完了

新型コロナウイルスワクチン接種券再発行申請(仙台市)

申請内容の入力

操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容確認」ボタンを押してください。
必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申請一時保存確認」ボタンを押してください。
ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

仙台市外から転入された方や送付先の変更(住民票上の住所地でクーポン券(接種券)を受け取れないご事情がある場合)、紛失などによるクーポン券の再発行をご希望される方は、以下の必要事項を入力してください。
※申請方法は、電子申請のほか、電話、郵送でも受け付けておりますので、詳細は以下のURLにてご確認ください。
なお、再発行した接種券の到着までは、1週間から10日程度お時間をいただきますので、ご了承願います。
http://www.city.sendai.jp/covidvaccine/saihakkou.html
申請者氏名
必須
64文字以下で入力してください。
申請者フリガナ
必須
128文字以下で入力してください。
申請者郵便番号
必須

ハイフン(-)を入力してください。(例:000-0000)

8文字で入力してください。
申請者住所
必須
256文字以下で入力してください。
申請者電話番号
必須

ハイフン(-)を入力してください。(例:000-0000-0000)

20文字以下で入力してください。
被接種者との続柄
必須
被接種者との続柄

「その他」を選択された場合にご記入ください。

被接種者氏名

※申請者と同じ場合は不要です。

64文字以下で入力してください。
被接種者フリガナ

※申請者と同じ場合は不要です。

128文字以下で入力してください。
被接種者の住民票に記載の住所

※申請者と同じ場合は不要です。

256文字以下で入力してください。
被接種者生年月日
必須

例:1989年4月1日であれば「19890401」と入力してください。

8文字で入力してください。
接種状況
必須
接種状況
届出理由
必須
届出理由

「その他」を選択された場合にご記入ください。

接種状況が不明かつ仙台市外からの転入の方

※接種状況にて「不明」かつ届出理由にて「仙台市外からの転入」を選択した方のみご確認ください。なお、接種記録の確認に同意がない場合、再発行ができない場合があります。

接種状況が不明かつ仙台市外からの転入の方
送付先氏名

※申請者と同じ場合は不要です。

64文字以下で入力してください。
送付先郵便番号

※申請者と同じ場合は不要です。ハイフン(-)を入力してください。(例:000-0000)

8文字で入力してください。
送付先住所

※申請者と同じ場合は不要です。

256文字以下で入力してください。
送付先氏名及び送付先住所が成年後見人等の方

※送付先氏名及び送付先住所が成年後見人、保佐人、補助人、任意後見人の場合は、成年後見登記制度に基づく登記事項証明書(の写し)等、被接種者との関係、送付先氏名、送付先住所が確認できる書類を添付して下さい。

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
画像(jpg,jpeg,gif,png),PDF(pdf)
です。


お問い合わせ

仙台市新型コロナウイルスワクチン接種専用コールセンター
0570-05-5670
(受付時間)8時30分から19時